Флуоксетин капсули тверді по 20 мг, 30 шт.

Застосовувати перорально у вигляді однієї або декількох розділених доз, під час або у проміжку між прийомами їжі.

Великі депресивні епізоди.

Рекомендована доза становить 20 мг на добу. Дозування слід переглядати та, у разі необхідності, коригувати протягом перших 3–4 тижнів від початку терапії, а також після того, як зроблені висновки щодо його клінічної доцільності. Хоча при вищих дозах зростає ризик виникнення небажаних ефектів, у деяких пацієнтів із недостатньою відповіддю на дозу 20 мг допускається поступове її збільшення до максимальної, що становить 60 мг на добу. Корекцію дозування слід проводити з обережністю та з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. Підтримуючу терапію слід проводити із застосуванням найнижчої ефективної дози. 

Пацієнти із депресією повинні отримувати лікування протягом достатнього періоду часу, щонайменше 6 місяців, щоб переконатися у відсутності у них симптомів захворювання.

Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР)

Рекомендована доза – 20 мг на добу. Хоча при вищих дозах зростає ризик виникнення небажаних ефектів, у деяких пацієнтів із недостатньою відповіддю на дозу 20 мг через 2 тижні допускається поступове її збільшення до максимальної, що становить 60 мг на добу.

Якщо протягом 10 тижнів лікування не спостерігається покращення стану пацієнта, лікування флуоксетином слід переглянути. Якщо було отримано достатню терапевтичну відповідь, лікування флуоксетином може бути продовжене індивідуально підібраною дозою. Хоча немає рекомендацій щодо тривалості терапії, зважаючи на те, що ОКР є хронічним захворюванням, доцільним є вирішення питання щодо її продовження після 10 тижнів лікування у тих пацієнтів, у яких було отримано достатню клінічну відповідь. Корекцію дозування слід проводити з обережністю та з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. Підтримуючу терапію слід проводити із застосуванням найнижчої ефективної дози. Необхідність у терапії слід перегладати періодично. Існують рекомендації щодо супутнього застосування поведінкової психотерапії у пацієнтів із достатньою клінічною відповіддю на фармакотерапію.

Немає даних щодо довгострокової ефективності (більше 24 тижнів) у пацієнтів із ОКР.

Нервова булімія. 

Рекомендована доза – 60 мг на добу. Немає даних щодо довгострокової ефективності (більше 3 місяців) у пацієнтів із нервовою булімією.

Загальні рекомендації. 

Рекомендовану дозу можна збільшити або зменшити. Немає належним чином оцінених даних щодо доз понад 80 мг на добу.

Пацієнти літнього віку.

Слід дотримуватись обережності при збільшенні дози. Зазвичай добова доза не повинна перевищувати 40 мг. Максимальна рекомендована доза – 60 мг на добу.

Пацієнти з порушенням функції печінки.

У пацієнтів із порушенням функції печінки або у випадку супутнього застосування препаратів, що потенційно можуть взаємодіяти із флуоксетином, слід розглянути можливість прийому нижчої дози або зменшити частоту прийому (наприклад, 20 мг кожен другий день).

Симптоми відміни терапії.

Слід уникати раптового припинення терапії флуоксетином. При необхідності відмінити терапію флуоксетином необхідним є поступове зменшення дози протягом принаймні 1–2 тижнів з метою зменшення ризику симптомів відміни Якщо після зниження дози або припинення прийому препарату виникають симптоми, що важко переносяться пацієнтом, може бути розглянуте питання про відновлення терапії у тій дозі, що застосовували попередньо. Через деякий час лікар може відновити поступове зменшення дози, але з більшою обережністю.

Після відміни препарату діюча речовина циркулює в організмі протягом декількох тижнів. Це слід мати на увазі при початку або припиненні лікування флуоксетином.

Особливості застосування

Суїцид/суїцидальні думки або погіршення перебігу захворювання.

Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, заподієнням собі шкоди та самогубством (подій, пов’язаних із самогубством). Цей ризик зберігається поки не настає виражена ремісія. Оскільки покращення може не наставати протягом перших декількох або більше тижнів лікування, за пацієнтами слід уважно спостерігати поки не настане таке покращення. У цілому клінічний досвід демонструє, що ризик суїциду може зростати на ранніх стадіях одужання.

Інші психіатричні стани, для яких показане застосування флуоксетину, також можуть бути асоційовані з підвищеним ризиком подій, пов’язаних із самогубством. До того ж, ці стани можуть бути коморбідними з великим депресивним розладом. Тому слід дотримуватися таких самих заходів безпеки при лікуванні пацієнтів з іншими психічними розладами, що і при лікуванні пацієнтів із великим депресивним розладом.

Відомо, що пацієнти, які мають а анамнезі події, пов’язані із суїцидом, та які демонструють значний ступінь суїцидального мислення до початку лікування, мають більший ризик виникнення суїцидальних думок або спроб самогубства. Тому вони повинні отримувати ретельний моніторинг під час прийому препарату. 

Метааналіз плацебо-контрольованих досліджень застосування антидепресивних препаратів дорослими пацієнтами із психічними розладами продемонстрував зростання ризику суїцидальної поведінки у пацієнтів віком до 25 років, які приймають антидепресанти, порівняно з плацебо. 

Під час терапії флуоксетином (особливо на початку лікування чи при зміні дози), слід ретельно наглядати за пацієнтами, особливо тими, які мають високий ризик суїцидальної поведінки. Пацієнтів (та осіб, які доглядають за ними) слід попередити щодо необхідності контролювати стан пацієнта та, у разі будь-якого погіршення перебігу захворювання, появи суїцидальної поведінки/думок або незвичайних змін у поведінці, негайно звертатися за медичною допомогою.

Серцево-судинні ефекти.

У постмаркетинговому періоді повідомляли про випадки подовження інтервалу QT та шлуночкової аритмії, включаючи «torsades de pointes» (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій», «Побічні реакції» та «Передозування»).

Флуоксетин слід з обережністю застосовувати у наступних випадках:

• вроджене подовження інтервалу QT, 
• наявність у сімейному анамнезі подовження інтервалу QT або інших клінічних станів, що можуть призводити до аритмії (наприклад, гіпокаліємія і гіпомагніємія, брадикардія, гострий інфаркт міокарда або декомпенсована серцева недостатність);
• підвищення концентрації флуоксетину (наприклад, при печінковій недостатності);
• одночасне застосування з лікарськими засобами, які, як відомо, спричиняють пролонгацію інтервалу QT та/або «torsade de pointes» (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). 

При лікуванні пацієнтів зі стабільною хворобою серця слід провести ЕКГ до початку терапії. Якщо під час лікування флуоксетином виникають симптоми серцевої аритмії, слід припинити прийом флуоксетину і зробити ЕКГ.

Неселективні необоротні інгібітори моноаміноксидази (наприклад, іпроніазид). Повідомляли про окремі випадки серйозних та іноді летальних реакцій у пацієнтів, які отримували селективні інгібітори зворотного нейронального захоплення серотоніну (СІЗЗС) у поєднанні з неселективними необоротними інгібітором моноаміноксидази (ІМАО).

Ці випадки характеризувалися ознаками, що нагадують серотоніновий синдром (який може бути змішаний з (або діагностованим як) нейролептичним злоякісним синдромом). Ципрогептадин або дантролен можуть бути корисними для пацієнтів із такими реакціями. Симптоми лікарської взаємодії флуоксетину з неселективними необоротними ІМАО включають: гіпертермію, ригідність, міоклонус, розлади вегетативної нервової системи з можливими швидкими змінами життєвих показників, зміни психічного стану, що включають сплутаність свідомості, дратівливість і надмірне збудження, що прогресують до делірію і коми.

Таким чином, флуоксетин протипоказаний у поєднанні з неселективними необоротними ІМАО (див. розділ «Протипоказання»). Враховуючи двотижневий ефект останнього, лікування флуоксетином слід розпочинати тільки через 2 тижні після припинення прийому неселективного необоротного ІМАО. Аналогічно, проміжок між завершенням лікування флуоксетином та початком лікування неселективними необоротними ІМАО має бути не менше 5 тижнів.

Серотоніновий синдром або подібні до нейролептичного злоякісного синдрому події.

У рідкісних випадках повідомляли про розвиток серотонінового синдрому або подібних до нейролептичного злоякісного синдрому подій, пов’язаних із лікуванням флуоксетином, особливо при його застосуванні у комбінації з іншими серотонінергічними (у т. ч. L-триптофан) та/або нейролептичними препаратами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Оскільки ці синдроми можуть призвести до потенційно небезпечних для життя станів у випадку появи подій, що характеризуються кластерами таких симптомів як гіпертермія, ригідність, міоклонус, вегетативна нестабільність (з можливими швидкими змінами життєвих показників), зміни психічного стану (що включають сплутаність свідомості, дратівливість, надмірне збудження, що переходить до делірію і коми) лікування флуоксетином слід припинити та розпочати підтримуючу симптоматичну терапію.

Манія.

Антидепресанти слід з обережністю застосовувати у пацієнтів з манією або гіпоманією в анамнезі. Як і у випадку з усіма антидепресантами, у разі появи у пацієнта ознак переходу захворювання у маніакальну фазу лікування флуоксетином слід припинити. 

Кровотечі.

Повідомляли про появу на шкірі екхімозів та пурпури при застосуванні СІЗЗС. Екхімози при лікуванні флуоксетином виникали нечасто. Інші геморагічні прояви (гінекологічні або шлунково-кишкові кровотечі, крововиливи у шкіру або слизові оболонки) також спостерігалися рідко. Пацієнтам, які приймають СІЗЗС та мають кровотечі в анамнезі, слід дотримуватись обережності, особливо при одночасному застосуванні пероральних антикоагулянтів та препаратів, що впливають на функцію тромбоцитів (наприклад, атипові антипсихотичні засоби, такі як клозапін, фенотіазин, більшість трициклічних антидепресантів, ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби), або інших лікарських засобів, які можуть збільшувати ризик кровотечі (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Судоми.

При застосуванні антидепресантів існує потенційний ризик виникнення судом. Тому, як і інші антидепресанти, флуоксетин слід застосовувати з обережністю пацієнтам із судомами в анамнезі. Терапію слід припинити у пацієнтів, у яких розвиваються судоми, або у випадках, коли спостерігається збільшення частоти нападів. Слід уникати застосування флуоксетину у пацієнтів з нестабільними судомними розладами/епілепсією. За пацієнтами з контрольованою епілепсією слід ретельно спостерігати (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Електрошокова терапія (ЕШТ).

При проведенні ЕШТ у пацієнтів, які приймали флуоксетин, рідко ставалися випадки пролонгованих судом. Тому у даних пацієнтів слід дотримуватись обережності.

Тамоксифен.

Флуоксетин, потужний інгібітор CYP2D6, може призводити до зниження концентрації ендоксифену, одного з найважливіших активних метаболітів тамоксифену. Таким чином, по можливості слід уникати одночасного застосування тамоксифену та флуоксетину (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Акатизія/психомоторне збудження.

Застосування флуоксетину пов’язано з розвитком акатизії, що характеризується суб’єктивно неприємним або тривожним неспокоєм і необхідністю рухатися, часто з неможливістю стояти або сидіти. Виникнення таких симптомів імовірніше у перші тижні лікування. У пацієнтів, у яких розвинулися дані симптоми, збільшення дози може бути небезпечним.

Цукровий діабет.

У пацієнтів з цукровим діабетом під час лікування СІЗЗС може змінюватися глікемічний контроль. Гіпоглікемія виникала протягом лікування флуоксетином. Після відміни препарату розвивалася гіперглікемія. Може знадобитися корекція доз інсуліну та/або пероральних гіпоглікемічних препаратів. 

Функція печінки/нирок.

Флуоксетин активно метаболізується у печінці і виводиться нирками. Пацієнтам зі значними порушеннями функції печінки рекомендовано приймати низьку, наприклад альтернативну, добову дозу. Не було виявлено різниці між пацієнтами із важкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <10 мл/хв) або пацієнтами із нормальною функцією нирок щодо рівнів флуоксетину або норфлуоксетину у плазмі крові при застосуванні ними флуоксетину у дозі 20 мг на добу протягом 2 місяців.

Шкірні висипання та алергічні реакції.

Повідомляли про випадки шкірних висипань, анафілактоїдних реакцій і прогресуючих системних явищ, іноді серйозних (з участю шкіри, нирок, печінки та легенів). При появі шкірних висипів або інших алергічних проявів альтернативна етіологія яких не може бути визначена, прийом флуоксетину слід припинити.

Зниження маси тіла.

У пацієнтів, які приймають флуоксетин, може спостерігатися зниження маси тіла, але воно зазвичай пропорційне до початкової маси тіла.

Симптоми відміни, що спостерігаються при припиненні лікування СІЗЗС.

Симптоми відміни при припиненні лікування є частими, особливо при раптовій відміні (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик виникнення симптомів відміни може залежати від декількох факторів, включаючи тривалість і дозу терапії та швидкість зменшення дози. Найчастіше повідомляли про запаморочення, сенсорні порушення (включаючи парестезію), порушення сну (включаючи безсоння і тяжкі сновидіння), астенію збудження або тривожність, нудоту та/або блювання, тремор і головний біль. Симптоми відміни мають помірний або середній ступінь тяжкості, але можуть бути і тяжкими. Зазвичай вони виникають протягом перших кількох днів після припинення лікування. Як правило, ці симптоми самостійно минають протягом 2 тижнів, хоча у деяких осіб вони можуть тривати 2–3 місяці або більше. Тому рекомендується поступово зменшувати дозу флуоксетину при припиненні лікування протягом щонайменше 1–2 тижнів, відповідно до потреб пацієнта).

Мідріаз.

Повідомляли про виникнення мідріазу при застосуванні флуоксетину, тому слід дотримуватись обережності при призначенні флуоксетину пацієнтам із підвищеним внутрішньоочним тиском або ризиком виникнення гострої закритокутової глаукоми. 

Сексуальна дисфункція

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)/інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСіН) можуть спричиняти симптоми статевої дисфункції (див. розділ «Побічні реакції»). Повідомляли про тривалу статеву дисфункцію, коли симптоми тривали, незважаючи на припинення застосування СІЗЗС/ІЗЗСіН.

(1) Включаючи анорексію.

(2) Включаючи раннє пробудження вранці, порушення засинання, інтрасомнічні розлади.

(3) Включаючи втрату лібідо.

(4) Включаючи кошмари.

(5) Включаючи аноргазмію.

(6) Включаючи завершене самогубство, суїцидальну депресію, навмисне самопошкодження, думки про самопошкодження, суїцидальну поведінку, суїцидальне мислення, суїцидальні спроби, хворобливі думки, поведінку, що спрямована на самоушкодження. Ці симптоми можуть бути пов’язані з основним захворюванням.

(7) Включаючи гіперсомнію, седацію.

(8) На основі ЕКГ під час клінічних випробувань.

(9) Включаючи припливи.

(10) Включаючи ателектаз, інтерстиціальну хворобу легень, пневмоніт

(11) Включаючи найбільш часто кровотечі із ясен, гематемезис, гематохезію, ректальну кровотечу, геморагічну діарею, мелену та кровотечу із виразки шлунка.

(12) Включаючи еритему, ексфоліативні висипання, пітницю, шкірні висипання, еритематозні висипання, фолікулярні висипання, генералізовані висипання, макулярні висипання, макуло-папульозні висипання, кореподібні висипання, папульозні висипання, висипання із свербежем, везикулярні висипання, еритематозні висипання навколо пупка.

(13) Включаючи поллакіурію.

(14) Включаючи кровотечу з шийки матки, дисфункцію матки, маткову кровотечу, геморагії зі статевих органів, менометрорагію, менорагію, метрорагію, поліменорею, постменопаузальну кровотечу, маткові геморагії, вагінальні геморагії.

(15) Включаючи недостатність еякуляції, дисфункцію еякуляції, передчасну еякуляцію, затримку еякуляції, ретроградну еякуляцію.

(16) Включаючи астенію.

Опис окремих побічних реакцій

Суїцидальні думки/поведінка або погіршення перебігу захворювання. 

Про випадки суїцидальних думок і суїцидальних спроб повідомляли під час терапії флуоксетином або одразу після припинення лікування (див. розділ «Особливості застосування»).

Переломи кісток.

Підвищений ризик переломів кісток у спостерігається у пацієнтів, які отримують інгібітори зворотного захоплення серотоніну та трициклічні антидепресанти. Механізм даного ризику невідомий.

Симптоми відміни.

Припинення прийому флуоксетину переважно призводить до виникнення симптомів відміни. Найчастіше виникають наступні симптоми: запаморочення, розлади чутливості (включаючи парестезії), розлади сну (включаючи безсоння і тяжкі сновидіння), астенія, ажитація або збудження, нудота та/або блювання, тремор і головний біль. У цілому дані симптоми мають помірний або середній ступінь тяжкості і проходять без необхідності лікування, але можуть бути і тяжкого ступеня, і тривалими (див. розділ «Особливості застосування»). Таким чином, якщо у лікуванні флуоксетином вже немає потреби, рекомендовано поступово знижувати дозу препарату.