Наведені діапазони доз перорального застосування слід розглядати лише як рекомендовані. Добову дозу препарату Сандімун Неорал® завжди слід ділити на 2 прийоми з рівними проміжками часу між прийомами. Рекомендується застосовувати Сандімун Неорал® за чітким графіком з урахуванням часу доби та режиму харчування. Якщо прописаний режим дозування неможливо забезпечити за допомогою капсул, зокрема пацієнтів з низькою масою тіла, рекомендується застосовувати оральний розчин.
Сандімун Неорал® може призначати лише лікар, який має досвід проведення імуносупресивної терапії та/або трансплантації органів.
Показання під час трансплантації
Необхідний регулярний моніторинг рівня циклоспорину в крові за допомогою радіоімунного аналізу із застосуванням моноклональних антитіл. Отримані результати є підставою для визначення дози, необхідної для досягнення цільових концентрацій.
Трансплантація солідних органів
Початкова доза становить 10-15 мг/кг маси тіла, яку ділять на 2 прийоми та застосовують максимум за 12 годин до трансплантації. Протягом 1-2 тижнів після операції препарат призначають щодня у тій же дозі, після чого дозу поступово знижують під контролем концентрації циклоспорину в крові згідно з місцевим протоколом проведення імуносупресивної терапії до досягнення підтримуючої дози 2-6 мг/кг/добу (2 прийоми). .
Сандімун Неорал® можна застосовувати у комбінації з іншими імуносупресантами / глюкокортикостероїдами, а також у складі комбінованої трикомпонентної або чотирикомпонентної терапії. На початку лікування можна застосовувати нижчі дози (наприклад, пероральну дозу 3-6 мг/кг на добу, розділену на 2 прийоми).
Трансплантація кісткового мозку / профілактика та лікування реакції «трансплантат проти господаря»
На початку терапії рекомендовану дозу застосовувати за 1 добу перед трансплантацією.
Препарат Сандімун, концентрату для приготування розчину для інфузій, зазвичай віддається перевагу на початку терапії. Рекомендована доза для внутрішньовенного введення становить 3-5 мг/кг на добу. Інфузійне введення в даній дозі продовжувати протягом раннього посттрансплантаційного періоду тривалістю до 2 тижнів, після чого переходити на пероральну підтримуючу терапію препаратом Сандімун Неорал® у добовій дозі приблизно 12,5 мг/кг, розділеній на 2 прийоми.
Підтримуючу дозу слід застосовувати протягом 3-6 (переважно 6) місяців. Дозу поступово знижують до нульового протягом року після трансплантації. Якщо препарат Сандімун Неорал® застосовують на початку терапії, рекомендована доза становить 12,5-15 мг/кг на добу на 2 прийоми, починаючи з дня перед трансплантацією.
За наявності захворювань шлунково-кишкового тракту, що призводять до зниження всмоктування, можуть знадобитися вищі дози капсул або концентрату для інфузії (Сандімун).
У деяких пацієнтів після відміни препарату Сандімун Неорал® може виникнути реакція «трансплантат проти господаря» (РТПХ), що зазвичай відбувається після відновлення терапії. У таких випадках слід призначати початкову перорально навантажувальну дозу 10-12,5 мг/кг з подальшим проведенням пероральної підтримуючої терапії у дозі, ефективної під час попереднього лікування. Для лікування цього стану при його хронічній течії у слабко вираженій формі слід застосовувати Сандімун Неорал® у низьких дозах.
Покази, не пов'язані з трансплантацією
При застосуванні препарату Сандімун Неорал® за будь-якими затвердженими показаннями, не пов'язаними з трансплантацією, слід дотримуватися наведених нижче загальних правил.
До початку лікування слід встановити об'єктивний початковий рівень функції нирок за результатами хоча б двох вимірів. Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ), визначена за формулою MDRD, можна використовувати оцінки функції нирок в дорослих. Для оцінки рШКФ в дітей віком слід застосовувати відповідну формулу. Враховуючи те, що Сандімун Неорал® може порушувати функцію нирок; необхідно часто проводити її оцінку. Якщо рШКФ знижується більш ніж на 25% порівняно з вихідним рівнем при більш ніж одному вимірі, дозу препарату Сандімун Неорал® слід зменшити на 25-50%. Якщо зниження рШКФ порівняно з вихідним рівнем перевищує 35%, слід розглянути подальше зменшення дози препарату Сандімун Неорал. Ці рекомендації є актуальними, навіть якщо отримані значення потрапляють у діапазон нормальних лабораторних значень. Якщо зменшення дози не тягне до відновлення рШКФ протягом 1 місяця, слід припинити терапію препаратом Сандімун Неорал®.
Потрібен постійний моніторинг артеріального тиску.
До початку терапії слід визначати концентрацію білірубіну та інші параметри оцінки функції печінки. Під час лікування рекомендується проводити ретельний моніторинг цих показників.
Концентрацію ліпідів сироватки крові, калію, магнію та сечової кислоти рекомендується визначати до початку терапії та періодично під час лікування.
Періодичний моніторинг концентрації циклоспорину в крові може бути доцільним при застосуванні за показаннями, не пов'язаними з трансплантацією, наприклад, у випадку, коли препарат Сандімун Неорал® призначають разом із лікарськими засобами, які можуть впливати на фармакокінетику циклоспорину, або у випадках незвичайної клінічної відповіді (наприклад, недостатня ефективність або підвищена чутливість до лікарського засобу, виражена у порушенні функції нирок).
Нормальним шляхом введення препарату є пероральний. При застосуванні концентрату для приготування розчину для інфузій слід провести ретельні розрахунки для вибору адекватної дози для внутрішньовенного введення, яка відповідала б пероральною. Рекомендується консультація з лікарем, який має досвід застосування циклоспорину.
Загальна добова доза не повинна перевищувати 5 мг/кг, за винятком застосування пацієнтам з ендогенним увеїтом, що становить загрозу для зору, та дітям з нефротичним синдромом.
Для проведення підтримуючої терапії слід застосовувати індивідуально певну низьку ефективну та переносиму дозу.
Терапію Сандімун Неорал® слід припинити пацієнтам, у яких протягом встановленого проміжку часу (для отримання детальної інформації див. нижче) не досягається адекватна відповідь на лікування або ефективна доза не відповідає встановленим рекомендаціям безпеки.
Ендогенний увеїт
Для сприяння ремісії рекомендованою початковою дозою є 5 мг/кг на добу на 2 прийоми у ремісії активного увеального запалення та покращення гостроти зору. У рефрактерних випадках дозу можна на нетривалий період збільшити до 7 мг/кг на добу.
Для досягнення початкової ремісії або протидії загостренню запалення ока, коли неможливий достатній контроль ситуації монотерапії препаратом Сандімун Неорал®, можливе спільне застосування із системним глюкокортикостероїдами, наприклад з преднізоном у дозі 0,2-0,6 мг/кг або еквівалентним лікарським засобом. . Після 3 місяців лікування дозу кортикостероїдів можна зменшити до найменшої ефективної дози.
Необхідно відмінити прийом препарату Сандімун Неорал®, якщо після трьох місяців лікування не спостерігається поліпшення.
Під час підтримуючої терапії дозу слід повільно зменшувати до досягнення найменшої ефективної дози, яка в період ремісії не повинна перевищувати 5 мг/кг на добу.
Перед застосуванням імуносупресивних лікарських засобів слід виключити інфекційну причину увеїту.
Добову дозу необхідно зменшити на 25-50%, якщо концентрація креатиніну в плазмі крові перевищує вихідний рівень більш ніж на 30% у більш ніж одному вимірі, навіть якщо ця концентрація знаходиться в межах норми.
Нефротичний синдром
Для сприяння ремісії рекомендована добова доза становить 5 мг/кг для дорослих та 6 мг/кг для дітей, у 2 прийоми, за умови якщо, крім протеїнурії, ниркова функція є нормальною. Для пацієнтів з порушенням функції нирок початкова доза не повинна перевищувати 2,5 мг/кг/добу всередину.
При незадовільній монотерапії препаратом Сандімун Неорал®, особливо у стероїдрезистентних пацієнтів, може бути корисною комбінація препарату Сандімун Неорал® та низьких доз пероральних кортикостероїдів.
Час покращення становить від 3 до 6 місяців, залежно від типу гломерулопатії. Якщо протягом цього періоду покращення не спостерігається, терапію препаратом Сандімун Неорал® слід припинити.
Дози підбирають індивідуально, враховуючи ефективність (протеїнурія) та безпеки, вони не повинні перевищувати 5 мг/кг на добу для дорослих та 6 мг/кг на добу для дітей.
Для підтримуючої терапії дози слід поступово індивідуально зменшити до найнижчого ефективного рівня.
Ревматоїдний артрит
Протягом перших 6 тижнів лікування рекомендована доза становить 3 мг/кг на добу, всередину яку розподіляють на 2 прийоми. У разі недостатнього ефекту добову дозу можна поступово збільшити, якщо дозволяє переносимість, але не більше ніж 5 мг/кг на добу. Для досягнення максимальної ефективності лікування Сандімун Неорал® можна продовжувати до 12 тижнів.
Для підтримуючої терапії дозу слід титрувати індивідуально до досягнення мінімальної ефективної дози в залежності від переносимості.
Сандімун Неорал® можна призначати у поєднанні з низькими дозами кортикостероїдів та/або нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ).
Сандімун Неорал® можна застосовувати у комбінації з низькими дозами метотрексату щотижня у разі неефективності монотерапії останнім. У такому разі Сандімун Неорал® призначають у початковій дозі 2,5 мг/кг/добу, яку ділять на 2 прийоми, з можливістю збільшення дози в межах переносимості.
Псоріаз
Лікування препаратом Сандімун Неорал® повинен починати лікар з досвідом діагностики та лікування псоріазу. З огляду на варіабельність цього захворювання лікування має бути індивідуалізованим. Для індукції ремісії рекомендована початкова доза становить 2,5 мг/кг/добу, у 2 прийоми; якщо через 1 місяць лікування не спостерігається покращення, дозу поступово збільшують максимум до 5 мг/кг/добу. Лікування необхідно відмінити, якщо протягом одного місяця щоденного прийому 5 мг/кг на добу не досягнуто достатньої відповіді або якщо ефективна доза несумісна із встановленими рекомендаціями щодо безпеки.
Для пацієнтів, стан яких потребує особливо швидкого поліпшення, початкова доза 5 мг/кг/добу виправдана. Існує можливість відміни лікування Сандімун Неорал® після досягнення задовільної відповіді та її оновлення із застосуванням попередньої ефективної дози Сандімун Неорал® у разі настання рецидиву. Деяким пацієнтам може знадобитися постійна підтримуюча терапія.
Для підтримуючої терапії дозу потрібно підбирати індивідуально на мінімальному ефективному рівні, і вона не повинна перевищувати 5 мг/кг/добу.
Застосування препарату Сандімун Неорал® необхідно поступово припинити, якщо період ремісії зберігається понад 6 місяців. Однак ризик рецидиву після відміни препарату є дуже високим.
Атопічний дерматит
Лікування препаратом Сандімун Неорал® повинен починати лікар з досвідом діагностики та лікування атопічного дерматиту. З огляду на варіабельність цього захворювання лікування має бути індивідуально підібраним. Для дорослих та підлітків старше 16 років рекомендована доза становить 2,5-5 мг/кг/добу, яку розподіляють на 2 прийоми.
Якщо через 2 тижні реакція на лікування при початковій дозі 2,5 мг/кг/добу не є задовільною, добову дозу можна швидко збільшити до максимальної 5 мг/кг. У тяжких випадках швидкого та адекватного контролю захворювання можна досягти, застосовуючи початкову дозу 5 мг/кг/добу.
Лікування необхідно припинити, якщо у пацієнтів з атопічним дерматитом не спостерігається достатнє поліпшення після одного місяця застосування препарату Сандімун Неорал® у дозі 5 мг/кг/добу.
Інші дані щодо застосування препарату Сандімун Неорал® для тривалого лікування атопічного дерматиту обмежені, тому рекомендована тривалість індивідуальних циклів лікування не більше 8 тижнів.
Переклад пацієнтів з прийому препарату Сандімун на прийом препарату Сандімун Неорал®
Доступні дані підтверджують, що після переведення з Сандімуна на Сандімун Неорал® у співвідношенні 1: 1 досягаються порівнянні мінімальні концентрації циклоспорину в цільній крові. У багатьох пацієнтів можуть спостерігатися вищі максимальні (пікові) концентрації (Cmax) та підвищення експозиції препарату (AUC). У невеликого відсотка пацієнтів ці зміни можуть бути більш вираженими та набувати клінічного значення. Крім цього, всмоктування циклоспорину з препарату Сандімун Неорал® має меншу варіабельність, а кореляція між низькими концентраціями циклоспорину та його експозицією (вираженою як AUC) сильніша, ніж при застосуванні Сандімуну.
З огляду на те, що перехід з Сандімуну на Сандімун Неорал® може призвести до підвищення експозиції циклоспорину, слід дотримуватися наведених нижче правил.
У пацієнтів після трансплантації лікування Сандімун Неорал® слід починати у такій же дозі, як і при попередньому застосуванні Сандімуну. Початковий моніторинг низьких концентрацій циклоспорину в крові слід здійснювати через 4-7 діб після переходу на Сандімун Неорал. Крім цього, протягом перших 2 місяців після переходу слід проводити моніторинг клінічних параметрів безпеки, таких як функція нирок та артеріальний тиск. Якщо низькі концентрації циклоспорину в крові виходять за діапазон терапевтичних значень та/або відзначається погіршення клінічних параметрів безпеки, слід вдаватися до відповідного коригування дози.
У разі лікування за показаннями, не пов'язаними з трансплантацією, Сандімун Неорал® слід призначати у такій же дозі, як і Сандімун. Через 2, 4 та 8 тижнів після переходу слід проводити моніторинг функції нирок та вимірювання артеріального тиску. Якщо результат більше одного виміру артеріального тиску значно перевищує рівень до переходу або рШКФ знижується більш ніж на 25% порівняно зі значенням, виміряним до початку терапії Сандімуном, слід зменшити дозу. У разі виникнення непередбачених токсичних ефектів або неефективності циклоспорину слід проводити моніторинг низьких концентрацій циклоспорину в крові.
Перехід з однієї лікарської форми циклоспорину для прийому внутрішньо на іншу
Перехід з однієї лікарської форми циклоспорину для прийому внутрішньо на іншу слід здійснювати з обережністю та під наглядом фахівця. Введення нової лікарської форми має супроводжуватися моніторингом рівня циклоспорину в крові у пацієнтів після трансплантації.
Застосування
М'які желатинові капсули слід ковтати повністю, не розжовуючи. У разі необхідності призначення циклоспорину в дозі менше 10 мг слід застосовувати препарат у відповідному дозуванні або лікарській формі.
Особливі популяції
Пацієнти з порушенням функції нирок
Всі покази
Циклоспорин майже не виводиться нирками, фармакокінетика даного лікарського засобу не залежить значною мірою від порушення функції нирок. Однак через нефротоксичний потенціал рекомендується ретельний моніторинг функції нирок.
Покази, не пов'язані з трансплантацією
Пацієнтам із порушенням функції нирок не слід призначати циклоспорин. Виняток становлять особи, які проходять лікування нефротичного синдрому. Пацієнтам з нефротичним синдромом та порушенням функції нирок початкова доза не повинна перевищувати 2,5 мг/кг на добу.
Пацієнти з порушенням функції печінки
Циклоспорин інтенсивно метаболізується у печінці. У пацієнтів з порушенням функції печінки можливе приблизно дво- або трикратне зростання експозиції циклоспорину. У разі тяжкого порушення функції печінки для підтримки концентрації лікарського засобу в крові в цільовому діапазоні, що рекомендується, може виникнути необхідність у зменшенні дози. У такому разі рекомендується здійснювати моніторинг концентрації циклоспорину в крові до досягнення стабільних значень.
Пацієнтам з тяжким порушенням функції печінки необхідний регулярний моніторинг показників креатиніну в плазмі крові та, якщо можливо, рівнів циклоспорину з корекцією доз у разі потреби.
Пацієнти похилого віку
Досвід застосування препарату Сандімун Неорал® пацієнтам похилого віку обмежений.
Під час проведення клінічних досліджень із застосування циклоспорину при ревматоїдному артриті пацієнти, вік яких становив 65 років, після 3-4 місяців терапії були більш схильні до розвитку систолічної гіпертензії та показали підвищення рівня креатиніну у сироватці крові, що перевищує значення базової величини на 50 % або більше.
Загалом, вибір дози для пацієнтів похилого віку слід проводити з обережністю, враховуючи більш високу частоту зниження функції печінки, нирок або серця, наявність супутнього захворювання або супутньої терапії, що підвищують чутливість до розвитку інфекцій. Лікування зазвичай слід починати із застосування дози на нижній межі діапазону доз.