Антиаритмічні препарати.
Багато антиаритмічних препаратів пригнічують серцевий автоматизм, провідність та скоротливість міокарда.
Одночасне застосування антиаритмічних засобів, які належать до різних класів, може забезпечити досягнення сприятливого терапевтичного ефекту, але найчастіше лікування такою комбінацією потребує ретельного клінічного моніторингу та контролю ЕКГ. Одночасне застосування антиаритмічних засобів, які можуть спричинити пароксизмальну тахікардію типу torsades de pointes (аміодарон, дизопірамід, хінідинові сполуки, соталол, бепридил), протипоказане.
Одночасне застосування антиаритмічних засобів одного класу не рекомендоване, окрім деяких випадків, оскільки таке лікування збільшує ризик кардіальних побічних ефектів.
Одночасне застосування з лікарськими засобами, які мають негативну інотропну дію, сприяють сповільненню серцевого ритму та/або сповільнюють атріовентрикулярну провідність, потребує ретельного клінічного моніторингу та контролю ЕКГ.
Лікарські засоби, які можуть спричиняти пароксизмальну тахікардію типу torsades de pointes.
Даний серйозний тип аритмії може бути спричинений лікарськими засобами незалежно від того, чи мають вони антиаритмічну дію. Сприятливими факторами для її виникнення є гіпокаліємія (див. підрозділ «Засоби, що можуть спричиняти гіпокаліємію»), брадикардія (див. підрозділ «Препарати, що сповільнюють серцевий ритм») або вроджене чи набуте подовження інтервалу QT.
Лікарські засоби, застосування яких може спричинити пароксизмальну тахікардію типу torsade de pointes: антиаритмічні препарати Iа класу, антиаритмічні препарати III класу та деякі нейролептики. Для доласетрону, еритроміцину, спіраміцину та вінкаміну ця взаємодія активується лише при застосуванні їх внутрішньовенних форм.
Одночасне застосування лікарських засобів, кожен з яких сприяє виникненню шлуночкової тахікардії типу torsade de pointes, протипоказане. Проте це не стосується деяких з таких препаратів, які розцінюються як абсолютно необхідні, тому замість того, щоб бути протипоказаними, вони просто не рекомендуються до застосування у комбінації з іншими засобами, що сприяють виникненню шлуночкової тахікардії типу torsade de pointes. До них належать:
- метадон;
- протипаразитарні препарати (галофантрин, люмефантрин, пентамідин);
- нейролептики.
Препарати, що сповільнюють серцевий ритм.
Більшість лікарських засобів можуть спричиняти брадикардію. Це стосується антиаритмічних засобів класу Іа, бета-блокаторів, деяких антиаритмічних засобів класу ІІІ, деяких блокаторів кальцієвих каналів, препаратів наперстянки, пілокарпіну та антихолінестеразних засобів.
Вплив аміодарону на інші лікарські засоби. Аміодарон та/або його метаболіт, дезетиламіодарон, пригнічує CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 та P-глікопротеїн і може збільшити вплив їх субстратів.
У зв’язку з тривалим періодом напіввиведення аміодарону взаємодії можуть спостерігатися протягом кількох місяців після припинення прийому аміодарону.
Вплив інших лікарських засобів на аміодарон. Інгібітори CYP3A4 і CYP2C8 можуть пригнічувати метаболізм аміодарону і збільшувати його вплив. Під час лікування аміодароном рекомендується уникати застосування інгібіторів CYP3A4 (наприклад грейпфрутового соку та деяких лікарських засобів).
Протипоказані комбінації.
Лікарські засоби, які можуть спричиняти пароксизмальну шлуночкову тахікардію типу torsades de pointes (за винятком протипаразитарних препаратів, нейролептиків і метадону):
- антиаритмічні засоби класу Іа (хінідин, гідрохінідин, дизопірамід);
- антиаритмічні засоби класу ІІІ (дофетилід, ібутилід, соталол);
- інші лікарські засоби, такі як: сполуки миш’яку, бепридил, цизаприд, циталопрам, есциталопрам, дифеманіл, доласетрон для внутрішньовенного застосування, домперидон, дронедарон, еритроміцин для внутрішньовенного застосування, левофлоксацин, меквітазин, мізоластин, моксифлоксацин, прукалоприд, вінкамін для внутрішньовенного застосування, спіраміцин для внутрішньовенного застосування, тореміфен.
Високий ризик розвитку шлуночкових аритмій, зокрема пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу torsades de pointes.
Телапревір. Порушення автоматизму та провідності міокарда з ризиком надмірної брадикардії.
Кобіцистат. Ризик посилення небажаних реакцій, спричинених аміодароном, через сповільнення метаболізму аміодарону.
Комбінації, які не рекомендується застосовувати.
Софосбувір. Лише у пацієнтів, які отримують подвійну терапію даклатасвіром/софосбувіром або ледипасвіром/софосбувіром: брадикардія, яка може бути симптомною або навіть летальною. Якщо застосування такої комбінації не можна уникнути, необхідний ретельний моніторинг клінічного стану пацієнта та показників ЕКГ, особливо протягом кількох перших тижнів подвійної терапії.
Субстрати CYP3A4. Аміодарон є інгібітором ферменту CYP3A4 і збільшує концентрації субстратів CYP3A4 у плазмі крові, що може посилювати прояви токсичності цих субстратів.
Циклоспорин. Підвищення концентрації циклоспорину у крові через зниження його метаболізму у печінці з ризиком розвитку нефротоксичності. Визначення концентрації циклоспорину у крові, контроль функції нирок та коригування дози під час лікування аміодароном.
Дилтіазем, ін’єкційна форма.
Ризик розвитку брадикардії та атріовентрикулярної блокади. Якщо немає можливості уникнути цієї комбінації, необхідно встановити клінічне спостереження та постійний контроль ЕКГ.
Фінголімод. Потенціювання ефектів сповільнення серцевого ритму з можливим летальним клінічним наслідком. Це особливо актуально для бета-блокаторів, які пригнічують адренергічні компенсаторні механізми. Необхідний ретельний клінічний нагляд та безперервний контроль ЕКГ протягом 24 годин після введення першої дози.
Верапаміл, ін’єкційна форма.
Ризик розвитку брадикардії та атріовентрикулярної блокади. Якщо немає можливості уникнути цієї комбінації, необхідно встановити клінічний нагляд та постійний контроль ЕКГ.
Протипаразитні препарати, які можуть спричиняти пароксизмальну шлуночкову тахікардію типу torsades de pointes (галофантрин, люмефантрин, пентамідин).
Підвищений ризик шлуночкової аритмії, зокрема типу пірует torsades de pointes.Якщо можливо, відмінити антимікотичні засоби групи азолів. Якщо немає можливості уникнути цієї комбінації, необхідно попередньо оцінити тривалість інтервалу QT та контролювати показники ЕКГ під час лікування.
Нейролептики, які можуть спричиняти пароксизмальну шлуночкову тахікардію типу torsades de pointes: амісульприд, хлорпромазин, ціамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левопромазин, пімозид, піпамперон, піпотіазин, сертиндол, сульприд, сультоприд, тіаприд, зуклопентиксол. Існує підвищений ризик шлуночкових аритмій, зокрема типу пірует torsades de pointes.
Метадон.
Підвищений ризик шлуночкових аритмій, зокрема типу torsades de pointes. Необхідний контроль ЕКГ та клінічний контроль.
Фторхінолони, окрім левофлоксацину та моксифлоксацину (протипоказані комбінації). Підвищений ризик шлуночкових аритмій, зокрема типу torsade de pointes.
Стимулюючі проносні засоби. Підвищений ризик шлуночкових аритмій, особливо torsades de pointes (гіпокаліємія є сприятливим фактором). Перед призначенням лікарського засобу необхідно відкоригувати гіпокаліємію, а під час лікування забезпечити контроль показників ЕКГ і клінічного стану пацієнта, разом з контролем рівня електролітів.
Фідаксоміцин. Збільшення концентрацій фідаксоміцину у плазмі крові.
Комбінації, які вимагають запобіжних заходів під час застосування.
Субстрати Р-глікопротеїну.
Аміодарон є інгібітором Р-глікопротеїну. Очікується, що при одночасному застосуванні з субстратами Р-глікопротеїну буде збільшуватись їх концентрація в крові.
З препаратами наперстянки.
Погіршення автоматизму (виражена брадикардія) та порушення передсердно-шлуночкової провідності. Якщо застосовувати дигоксин, відбувається підвищення його рівня у крові з подальшим зниження кліренсу дигоксину. Необхідний контроль ЕКГ та клінічний моніторинг, контроль рівня дигоксину в крові та у разі необхідності – коригування доз дигоксину.
З дабігатраном.
Підвищені концентрації дабігатрану у плазмі крові з підвищеним ризиком кровотечі. Клінічний моніторинг та коригування дози дабігатрану у разі необхідності, але не вище 150 мг/добу.
Оскільки аміодарон має тривалий період напіввиведення, виникнення взаємодій може спостерігатися впродовж декількох місяців після припинення лікування аміодароном.
Субстрати СYP 2С9.
Аміодарон збільшує концентрацію речовин, які є субстратами СYP 2С9, таких як антагоністи вітаміну К або фенітоїн, за рахунок пригнічення ферментів цитохрому Р450 2С9.
Антагоністи вітаміну K.
Збільшення ефекту антагоніста вітаміну К і підвищений ризик кровотечі. Необхідно частіше контролювати міжнародне нормалізоване відношення (МНВ). Необхідно коригувати дозу антагоніста вітаміну К під час лікування аміодароном і протягом 8 днів після його відміни.
З фенітоїном (поширюється на фосфенітоїн).
Підвищення рівня фенітоїну у плазмі крові одночасно з ознаками передозування, зокрема неврологічними проявами (зменшення метаболізму фенітоїну у печінці). Необхідний клінічний контроль, контроль рівня фенітоїну у плазмі крові та можливе коригування дози.
З флекаїнідом.
Аміодарон підвищує плазмові концентрації флекаїніду внаслідок інгібування цитохрому СYP 2D6. Тому дозу флекаїніду необхідно корегувати.
Субстрати цитохрому Р450 3А4.
Призначення зазначених лікарських засобів на тлі застосування аміодарону, який є інгібітором цитохрому СYP 3А4, може зумовити більш високі плазмові концентрації цих препаратів та, як наслідок, можливе зростання їхньої токсичності.
Статини (симвастатин, аторвастатин та ловастатин). При одночасному застосуванні аміодарону зростає ризик проявів м’язової токсичності (наприклад, рабдоміолізу), оскільки статини можуть метаболізуватися CYP3A4. У разі необхідності застосування статинів разом з аміодароном рекомендується призначати статини, які не метаболізуються CYP 3A4.
Інші препарати, що метаболізуються під дією СYP 3А4: лідокаїн, такролімус, силденафіл, мідазолам, дигідроерготамін, ерготамін, колхіцин, триазолам. Аміодарон є інгібітором ферменту CYP3A4 і збільшує концентрації цих молекул у плазмі крові, що може посилювати прояви токсичності цих речовин.
З лідокаїном.
Ризик підвищення рівня лідокаїну у плазмі крові, що може спричиняти неврологічні та кардіологічні побічні ефекти, через пригнічення аміодароном його метаболізму у печінці. Необхідний клінічний контроль та контроль ЕКГ, при необхідності – контроль рівня лідокаїну у плазмі крові та коригування дози лідокаїну під час лікування аміодароном та після його відміни.
З такролімусом.
Підвищений рівень такролімусу в крові через пригнічення аміодароном його метаболізму. Необхідне визначення рівня такролімусу в крові, контроль функції нирок та коригування дози такролімусу протягом одночасного застосування з аміодароном та після відміни аміодарону.
З бета-блокаторами, крім соталолу (протипоказана комбінація) та есмололу (комбінація, яка вимагає запобіжних заходів під час застосування).
Порушення скорочувальної здатності серця, автоматизму та провідності (пригнічення симпатичних компенсаторних механізмів). Необхідний контроль ЕКГ та клінічний контроль.
З бета-блокаторами, які застосовуються при серцевій недостатності (бісопролол, карведилол, метопролол, небіволол). Порушення автоматизму та провідності міокарда з ризиком розвитку вираженої брадикардії. Підвищений ризик розвитку шлуночкової аритмії, зокрема типу torsades de pointes. Необхідний регулярний контроль ЕКГ та клінічний нагляд.
З есмололом.
Порушення скоротливості, автоматизму та провідності (пригнічення симпатичних компенсаторних механізмів). Необхідний контроль ЕКГ та клінічний контроль.
З дилтіаземом для перорального застосування.
Ризик брадикардії або атріовентрикулярної блокади, зокрема у хворих літнього віку. Необхідний контроль ЕКГ та клінічний контроль.
З верапамілом для перорального застосування.
Ризик брадикардії або атріовентрикулярної блокади, зокрема у хворих літнього віку. Необхідний контроль ЕКГ та клінічний контроль.
З деякими макролідами (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин).
Підвищений ризик розвитку шлуночкової аритмії, зокрема типу torsades de pointes. Необхідний регулярний контроль ЕКГ та клінічний контроль.
Із засобами, що можуть спричиняти гіпокаліємію.
Діуретики (що спричиняють гіпокаліємію самі по собі або в комбінації з іншими препаратами), амфотерицин В (для внутрішньовенного застосування), глюкокортикоїди (для системного застосування), тетракозактид. Підвищений ризик розвитку шлуночкової аритмії, зокрема типу torsades de pointes (гіпокаліємія є сприятливим фактором). Перед призначенням лікарського засобу необхідно проводити корекцію гіпокаліємії, а під час лікування слід забезпечити контроль ЕКГ, вмісту електролітів та клінічний контроль.
Засоби, що спричиняють брадикардію.
Підвищений ризик розвитку шлуночкової аритмії, зокрема типу torsades de pointes; необхідно проводити клінічний моніторинг та контроль ЕКГ.
З орлістатом.
Ризик зниження рівня аміодарону та його активних метаболітів у плазмі крові. Необхідний клінічний контроль та при необхідності – контроль ЕКГ.
Тамсулозин. Ризик посилення небажаних реакцій, спричинених тамсулозином, через пригнічення його метаболізму у печінці. Під час лікування цим інгібітором ферменту та після його відміни, у разі потреби, необхідний клінічний моніторинг і коригування дози тамсулозину.
Вориконазол. Збільшення ризику розвитку шлуночкових аритмій, особливо torsades de pointes, оскільки може знижуватися метаболізм аміодарону. Необхідний клінічний моніторинг та моніторинг показників ЕКГ і, за потреби, коригування дози аміодарону.
Комбінації, що потребують особливої уваги.
З пілокарпіном.
Ризик надмірної брадикардії (адитивні ефекти препаратів, що спричиняють брадикардію).
Під час лікування аміодароном рекомендовано уникати застосування інгібіторів СYP 3А4 (наприклад грейпфрутового соку та деяких лікарських засобів).