Применение Брамитоба противопоказано пациентам с повышенной чувствительностью к тобрамицину, другим аминогликозидам или к компонентам препарата.
Противопоказано одновременное лечение сильнодействующими диуретиками, например фуросемидом или этакриновой кислотой, оказывающих ототоксическое действие.
Особые меры безопасности
Тобрамицин следует с осторожностью применять больным с установленными или подозреваемыми нарушениями функции почек, вестибулярного и слухового аппаратов, или нейромышечной дисфункцией и при остром активном кровохарканье. Необходимо проводить постоянный контроль функции почек и восьмого пара черепных нервов у пациентов с установленной или подозреваемой почечной недостаточностью, а также у пациентов с исходными показателями функции почек в пределах нормы, но с проявлениями почечной дисфункции при проведении лечения. При признаках поражения функции почек, вестибулярного и/или слухового аппарата следует отменить прием препарата или откорректировать дозу. С целью контроля концентрации тобрамицина в сыворотке крови забор крови следует проводить путем венопункции, а не прокалыванием пальца, поскольку такая процедура не является валидированной. Установлено, что загрязнение кожи пальцев от приготовления и распыления тобрамицина может привести к повышенным ложным показателям уровня препарата в сыворотке крови. Мытье рук непосредственно перед проведением анализа не позволяет полностью устранить остатки препарата.
Бронхоспазм
При ингаляционном применении тобрамицина, как и других лекарственных средств, может развиться бронхоспазм. Первую дозу Брамитоба следует вводить под контролем с назначением перед ингаляцией бронходилататора, если он уже входит в схему лечения больного. До и после ингаляции следует измерять ОФВ1 (объем форсированного выдоха). При возникновении признаков бронхоспазма вследствие лечения у пациента, не получающего бронходилататор, следует повторить прием препарата с назначением бронходилататора. Развитие бронхоспазма при терапии бронходилататором может свидетельствовать об аллергической реакции. При подозрении на аллергическую реакцию прием препарата Брамитоб необходимо отменить. Для снятия бронхоспазма следует провести соответствующую терапию.
Нейремышечные заболевания
Тобрамицин следует с осторожностью применять пациентам с нейромышечными заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона или другие состояния, характеризующиеся миастенией, включая миастению гравис, поскольку аминогликозиды могут усиливать мышечную слабость из-за потенциального курареподобного действия на нейромышечную функцию.
Нефротоксичность
Несмотря на то, что нефротоксичность связывается с парентеральным приемом аминогликозидов, при проведении клинических исследований тобрамицина развитие нефротоксичности не наблюдалось. Препарат следует с осторожностью применять пациентам с установленной или подозреваемой почечной дисфункцией, также следует проводить контроль концентрации тобрамицина в сыворотке крови, например, определение количественного содержания в сыворотке крови следует проводить после приема двух или трех доз с интервалами в три-четыре дня во время лечения. , что при необходимости позволит провести коррекцию дозы. В случае обнаружения изменений функции почек, определение содержания тобрамицина в сыворотке крови следует проводить чаще и откорректировать уровень дозировки или интервалы между приемом препарата. Пациенты с ОПН, т.е. если показатель уровня креатинина сыворотки крови составляет >2 мг/дл (176,8 мкмоль/л), не были включены в клиническое исследование.
Современная клиническая практика рекомендует проводить начальную оценку функции почек. Кроме того, необходимо периодически проводить повторную оценку функции почек путем регулярного мониторинга уровней мочевины и креатинина, по крайней мере, каждые 6 полных циклов лечения тобрамицином (180 дней лечения ингаляционным тобрамицином).
При появлении признаков нефротоксичности лечение тобрамицином следует прекратить до достижения минимальных концентраций препарата в сыворотке крови менее 2 мкг/мл. После чего, согласно медицинским показаниям, лечение тобрамицином можно возобновить. Пациенты, получающие сопутствующую парентеральную терапию другими аминогликозидами, должны находиться под тщательным контролем в связи с вероятностью развития кумулятивной токсичности. Особенно важно проводить мониторинг функции почек у больных пожилого возраста, которые могут иметь пониженную функцию почек, что может быть не обнаружено по результатам рутинных скрининговых тестов, таких как уровень мочевины или креатинина в сыворотке крови. Целесообразнее проводить определение клиренса креатинина. Следует проводить анализ мочи по повышенной экскреции белка, клеток и цилиндров. Необходимо периодически проводить количественное определение креатинина или клиренса креатинина (более целесообразно, чем определение мочевины крови).
Ототоксичность
При парентеральном применении аминогликозидов отмечалось развитие ототоксичности, которая проявлялась токсичностью как слухового, так и вестибулярного аппаратов. Проявления вестибулярной токсичности могут включать вертиго, атаксию или головокружение.
По данным контролируемых клинических исследований тобрамицина, сообщалось о развитии умеренной гипоакузии и вертиго, тогда как во время контролируемых клинических исследований других ингаляционных препаратов, содержащих тобрамицин, не отмечалось проявлений слуховой токсичности, согласно оценкам жалоб на потерю слуха или по аудиометрическим оценкам.
По данным открытых исследований и постмаркетингового применения, некоторые пациенты с историей длительного предварительного приема или сопутствующей терапии внутривенными аминогликозидами перенесли потерю слуха.
Врач должен учитывать возможность того, что аминогликозиды могут приводить к вестибулярной и слуховой токсичности, поэтому необходимо оценивать функцию слуха во время применения лекарственного средства Брамитоба. Пациентам с фактором риска вследствие предварительного длительного системного приема аминогликозидов рекомендуется провести аудиометрические исследования до начала лечения тобрамицином. Следует учитывать возникновение шума в ушах, поскольку это может быть проявлением ототоксичности. Если пациент сообщает о возникновении шума в ушах или потере слуха во время терапии аминогликозидами, врач должен рассмотреть возможность проведения аудиологического обследования. По возможности, рекомендуется проведение периодических аудиограмм у пациентов при длительном лечении, поскольку это приводит к повышению риска развития ототоксичности. Пациенты, получающие сопутствующее парентеральное лечение аминогликозидами, должны находиться под надлежащим клиническим контролем, ввиду риска возникновения кумулятивной токсичности.
Кровохарканье
При вдыхании ингаляционных растворов возможно проявление кашлевого рефлекса. Применение ингаляционного Брамитоба пациентам с острым активным кровохарканием следует проводить только в случае, если польза от лечения превышает риск возникновения кровотечения.
Резистентность микроорганизмов
По данным клинических исследований, у некоторых пациентов, получавших ингаляции тобрамицином, наблюдалось повышение минимальной ингибирующей концентрации аминогликозида в отношении изученных выделенных штаммов P. aeruginosa. Существует теоретический риск, что у пациентов, получающих ингаляционный тобрамицин, может развиться резистентность штаммов P. aeruginosa к тобрамицину при в/в введении. В клинических испытаниях нет данных о пациентах, больных муковисцидозом.