Янумет табл. п/о 900 мг блистер № 56

По 14 таблеток в блистере, по 4 блистера в картонной коробке.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства:

таблетки 50/850 мг: таблетки, покрытые плёночной оболочкой, розового цвета с гравировкой «515» с одной стороны и гладкие с другой стороны.

Янумет представляет собой комбинацию двух гипогликемических лекарственных средств с взаимодополняющим (комплементарным) механизмом действия, предназначенной для улучшения контроля гликемии у больных сахарным диабетом II типа: ситаглиптина, ингибитора дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4), и метформина гидрохлорида.

Ситаглиптин является активным при пероральном приеме, мощным, высокоселективным ингибитором фермента дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4), предназначенным для лечения сахарного диабета II типа. Фармакологические эффекты класса препаратов-ингибиторов ДПП-4 опосредованы активацией инкретинов. Ингибируя ДПП-4, ситаглиптин повышает концентрацию двух известных активных гормонов семейства инкретинов: глюкагонообразного пептида 1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Инкретины являются частью внутренней системы физиологической регуляции гомеостаза глюкозы. При нормальном или повышенном уровне глюкозы крови ГПП-1 и ГИП способствуют увеличению синтеза и секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. ГПП-1 также ингибирует секрецию глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы, снижая таким образом синтез глюкозы в печени. Если уровень глюкозы крови низкий, высвобождение инсулина не усиливается, а секреция глюкагона не угнетается. Будучи высокоселективным и эффективным ингибитором фермента ДПП-4, ситаглиптин в терапевтических концентрациях не ингибирует активности родственных ферментов ДПП-8 или ДПП-9. Ситаглиптин отличается по химической структуре и фармакологическому действию от аналогов ГПП-1, инсулина, производных сульфонилмочевины или меглитинидов, бигуанидов, агонистов гамма-рецепторов, которые активируются пролифераторами пероксисом (PPAR-), ингибиторов альфа-лин.

В ходе двухдневного исследования с участием здоровых добровольцев ситаглиптин в монорежиме повышал концентрацию активного ГПП-1, тогда как метформин в монорежиме на подобном уровне повышал концентрацию активного и общего ГПП-1.

Одновременное введение ситаглиптина и метформина имело дополнительный усиливающий эффект на концентрацию активного ГПП-1. Ситаглиптин, в отличие от метформина, повышал концентрацию активного ГИП.

Метформин. Это лекарственное средство группы бигуанидов, оказывающее гипогликемическое действие, снижая базальный и постпрандиальный плазменный уровень глюкозы, не стимулирует секрецию инсулина и поэтому не приводит к гипогликемии.

Метформин снижает синтез глюкозы в печени путем угнетения глюконеогенеза и гликогенолиза, снижает всасывание глюкозы в кишечнике и умеренно повышает чувствительность к инсулину в мышцах путем усиления периферического захвата и утилизации глюкозы. 

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена путем воздействия на гликогенсинтазу. Метформин усиливает транспортную способность некоторых типов мембранных транспортеров глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4).

В рандомизированном исследовании TECOS, проведенном с участием 14671 пациента с HbA1c от ≥ 6,5 до 8,0% с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, применяли ситаглиптин (7332) 100 мг в сутки (или 50 мг в сутки, если базовая расч. фильтрации (рШКФ) была ≥ 30 и < 50 мл/мин/1,73 м2) или плацебо (7339), добавленные к стандартной терапии с учетом уровня HbA1c и факторов риска сердечно-сосудистой системы. Пациентов с рШКФ <30 мл/мин/1,73 м2 в исследование не включали. В исследование было включено 2004 пациента в возрасте ≥ 75 лет и 3324 пациента с почечной недостаточностью (рККФ < 60 мл/мин/1,73 м2).

В течение исследования средняя разница HbA1c при применении ситаглиптина и плацебо составила 0,29% (0,01), 95% ДИ (-0,32, - 0,27); p<0,001.

Первоначальной конечной точкой для сердечно-сосудистой системы было: сердечно-сосудистая смерть, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии. Вторичные конечные точки для сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая смерть, нелетальный инфаркт миокарда или нелетальный инсульт; первое появление отдельных компонентов первичной конечной точки; смертность по всем причинам; госпитализация по поводу застойной сердечной недостаточности

После наблюдения в среднем в течение 3 лет ситаглиптин при добавлении к стандартной терапии не увеличивал риск серьезных побочных сердечно-сосудистых явлений или риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности по сравнению с обычным лечением без ситаглиптина у больных сахарным диабетом II типа (таблица 1).

Таблица 1. Частота композитных и основных вторичных сердечно-сосудистых конечных точек

* - Заболеваемость на 100 пациенто-лет рассчитывается как 100 × (общее количество больных с ≥ 1 явлением в течение соответствующего периода применения лекарственного средства на общее число пациенто-лет последующего наблюдения).

† - На основании модели Кокса, стратифицированной по региону. Для составных конечных точек р-значения соответствуют критерию поиска не меньшей эффективности, чтобы продемонстрировать, что отношение рисков составляет менее 1,3. Для всех остальных конечных точек р-значения соответствуют критерию различий в показателях рисков.

‡ - Анализ госпитализации по поводу сердечной недостаточности был скорректирован с учетом исходных данных о сердечной недостаточности в анамнезе на начальном уровне.

Механизм действия. 

Комбинированные таблетки Янумет (ситаглиптин/метформина гидрохлорид) по 50 мг/500 мг и 50 мг/1000 мг биоэквивалентны отдельному приему соответствующих доз ситаглиптина фосфата (Янувия) и метформина гидрохлорида.

С учетом доказанной биоэквивалентности таблеток с наименьшей и наибольшей дозой метформина, таблеткам с промежуточной дозой метформина 850 мг была также свойственна биоэквивалентность при комбинировании в таблетке фиксированных доз лекарственных средств.

Всасывание

Ситаглиптин. После перорального приема дозы 100 мг у здоровых добровольцев ситаглиптин быстро всасывался и достигал пиковых плазменных концентраций (медиана Тmax) через 1–4 часа после введения, тогда как средний показатель AUC ситаглиптина в плазме составил 8,52 мкмоль-ч, а Сmax – 95. Абсолютная биодоступность ситаглиптина составляет примерно 87%. Прием ситаглиптина одновременно с жирной пищей не влияет на фармакокинетику лекарственного средства.

Показатель AUC ситаглиптина в плазме крови повышается пропорционально дозе. Пропорциональность к дозе не была установлена для показателей Сmax и С24ч (Сmax возрастал более чем пропорционально дозе, тогда как С24ч возрастал меньше пропорционально дозе).

Гидрохлорид метформина. После приема перорального метформина Tmax достигается через 2,5 часа. Абсолютная биодоступность гидрохлорида метформина при применении натощак в дозе 500 мг составляет 50-60%. После перорального применения неабсорбированная фракция, выделяемая с фекалиями, составляет 20 – 30%.

Всасывание метформина после перорального приема носит насыщенный и неполный характер. Предполагается, что фармакокинетика его всасывания нелинейна. При стандартных дозах и схемах применения метформина стабильная концентрация в плазме крови достигается в течение 24–48 часов и, как правило, не превышает 1 мкг/мл. Максимальная концентрация в плазме крови (Сmax) не превышала 4 мкг/мл, даже при применении максимальных доз.

Одновременный прием лекарственного средства с пищей снижает скорость и количество всасываемого метформина, что подтверждается снижением значения пиковой плазменной концентрации (Cmax) примерно на 40%, снижением значения площади под кривой концентрация-время (AUC) примерно на 25%, а также 35- минутной задержкой в достижении плазменной концентрации (Tmax) после однократного приема метформина в дозе 850 мг одновременно с пищей. Клиническая значимость понижения значений фармакокинетических показателей не установлена.

Распределение

Ситаглиптин. Средний объем распределения в равновесном состоянии после однократного введения 100 мг ситаглиптина у здоровых добровольцев составляет примерно 198 л. Фракция ситаглиптина, обратимо связываемого с белками плазмы, относительно невелика (38%).

Метформин. Связывание метформина с белками плазмы незначительно. Метформин проникает в эритроциты. Максимальная концентрация в крови ниже, чем максимальная концентрация в плазме крови, и достигается примерно за один и тот же промежуток времени. Эритроциты, вероятнее всего, представляют вторую камеру распределения. Средний объем распределения (Vd) колеблется в диапазоне 63 – 276 л.

Метаболизм

Ситаглиптин. Приблизительно 79% ситаглиптина выводится в неизмененном состоянии с мочой, метаболическая трансформация лекарственного средства минимальна.

После введения [14С]-меченого ситаглиптина внутрь примерно 16% введенной радиоактивности экскретировались в виде метаболитов ситаглиптина. Были обнаружены в незначительной концентрации 6 метаболитов ситаглиптина, не вносящих какого-либо вклада в плазменную ДПП-4-ингибирующую активность ситаглиптина. В исследованиях in vitro главным ферментом, отвечающим за ограниченную метаболическую трансформацию ситаглиптина, был признан изофермент системы цитохрома CYP3A4, кроме того, определенное участие принимает также изофермент CYP2C8. Данные in vitro свидетельствуют, что ситаглиптин не ингибирует изоферменты CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, IA2, 2C19 и 2B6 и не индуцирует изоферменты СYP3А4 и СYP1А2.

Метформин. Метформин выводится в неизмененном состоянии с мочой. Метаболитов в человеческом организме не обнаружено.

Вывод

Ситаглиптин. После приема [14С]-меченого ситаглиптина внутренне практически вся введенная радиоактивность выводится из организма в течение недели, из которых 13% – через кишечник и 87% – с мочой. Средний период полувыведения ситаглиптина при пероральном приеме 100 мг составляет примерно 12,4 ч, почечный клиренс – примерно 350 мл/мин. Ситаглиптин может накапливаться в минимальных количествах и только после многократного приема.

Выведение ситаглиптина осуществляется преимущественно путем почечной экскреции по механизму активной канальцевой секреции. Ситаглиптин является субстратом транспортера органических анионов человека третьего типа (hOAT-3), участвующих в процессе элиминации почками ситаглиптина. Клиническая значимость участия hOAT-3 в транспорте ситаглиптина не установлена. Возможно участие р-гликопротеина в почечной элиминации ситаглиптина (как субстрат), однако ингибитор р-гликопротеина циклоспорин не снижает почечный клиренс ситаглиптина. Ситаглиптин не является субстратом OCT-2 или ОАТ-1 или транспортеров РЕРТ1/2, не ингибирует транспорт, опосредованный ОАТ3 или р-гликопротеином. Ситаглиптин оказывает слабое влияние на плазменную концентрацию дигоксина, поэтому, возможно, является слабым ингибитором р-гликопротеина.

Метформин. Почечный клиренс метформина составляет > 400 мл/мин; это означает, что лекарственное средство выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального приема период полувыведения составляет около 6,5 часов. При нарушении функции почек почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина, вследствие чего период полувыведения увеличивается, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Пациенты с сахарным диабетом II типа

Ситаглиптин. Фармакокинетика ситаглиптина у пациентов с сахарным диабетом II типа подобна фармакокинетике у здоровых добровольцев.

Метформин. При сохраненной функции почек фармакокинетические параметры после однократного и повторного приема метформина у больных сахарным диабетом II типа и здоровых добровольцев одинаковы, кумуляции лекарственного средства при применении в терапевтических дозах не происходит.

Пациенты с нарушением функции почек

Ситаглиптин. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (СКФ ≥ 30 до ≤ 45 мл/мин) отмечали увеличение плазменной AUC ситаглиптина примерно в 2 раза, а у пациентов с тяжелой (СКФ < 30 мл/мин) и терминальной стадией (на гемодиализе) почечной недостаточности AUC росло в 4 раза. Ситаглиптин очень умеренно выводится во время гемодиализа (за сеанс гемодиализа продолжительностью 3-4 часа, который начинали через 4 часа после применения лекарственного средства, из организма выводилось примерно 13,5% принятой дозы ситаглиптина).

Метформин. У пациентов с пониженной функцией почек период плазменного полувыведения лекарственного средства удлиняется, а почечный клиренс снижается.

Пациенты с нарушением функции печени

Ситаглиптин. Пациентам с печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени (≤ 9 по шкале Чайлда – Пью) коррекция дозы ситаглиптина не требуется. Нет клинических данных о применении ситаглиптина пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (более 9 баллов по шкале Чайлда – Пью). Поскольку ситаглиптин выводится преимущественно почками, не ожидается влияние на фармакокинетику ситаглиптина у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

Метформин. Исследования фармакокинетических параметров метформина у пациентов с печеночной недостаточностью не проводились.

Пациенты пожилого возраста. Не следует корректировать дозу лекарственного средства в зависимости от возраста пациента. Возраст не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику ситаглиптина. У пациентов пожилого возраста (65-80 лет) концентрация ситаглиптина в плазме крови примерно на 19% выше этого показателя у более молодых пациентов.

Комбинация пероральных сахароснижающих лекарственных средств. Код АТХ А10В D07.

Одновременный прием многократных доз ситаглиптина (по 50 мг 2 раза в сутки) и метформина (по 1000 мг 2 раза в сутки) не сопровождался значительными изменениями фармакокинетических показателей ситаглиптина или метформина у пациентов с сахарным диабетом II типа.

Фармакокинетические исследования взаимодействия лекарственного средства Янумет с другими лекарственными средствами не проводили; однако такие исследования были проведены отдельно с активными веществами – ситаглиптином и метформином.

Не рекомендуется совместное применение.

Алкоголь. Алкогольная интоксикация связана с повышенным риском развития лактоацидоза, особенно при голодании, недостаточном питании или нарушении функции печени.

Контрастные вещества, содержащие йод

Применение Янумета следует прекратить до или во время радиологического исследования и начинать прием не ранее чем через 48 часов после этой процедуры при условии, что функцию почек оценили и признали приемлемой.

Комбинации, требующие меры предосторожности при применении

Некоторые лекарственные средства могут негативно влиять на функцию почек, что может увеличить риск лактоацидоза, например НПВС, включая ингибиторы селективной циклооксигеназы (ЦОГ) II, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики, особенно петлевые диуретики. В начале применения таких лекарственных средств в комбинации с метформином необходим тщательный контроль функции почек.

Одновременное применение лекарственных средств, влияющих на общие транспортные системы почечных канальцев, участвующих в выведении метформина почками (например ингибиторов органического катионного переносчика-2 [OCT2]/мультипереносчика препаратов и переносчика токсинов экструзии [MATE], таких как ранолазин, и циметидин), может привести к увеличению системного воздействия метформина и увеличить риск лактоацидоза. Следует рассмотреть преимущества и риски совместного применения. Необходим тщательный гликемический контроль, регулирование дозы в пределах рекомендуемой дозы и изменения в лечении сахарного диабета, когда эти лекарственные средства применяют одновременно.

Глюкокортикостероиды (системного и местного действия), бета-2 агонисты и диуретики обладают собственным потенциалом гипергликемической активности. Пациент необходимо проинформировать об этом и чаще контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения такими лекарственными средствами. Если необходимо, следует корректировать дозу антигипергликемического лекарственного средства при одновременном применении с другими лекарственными средствами и после их отмены.

Ингибиторы АПФ могут снижать уровни глюкозы в крови. Если необходимо, следует корректировать дозу антигипергликемического лекарственного средства при одновременном применении с другими лекарственными средствами и после их отмены.

Влияние других лекарственных средств на ситаглиптин

Данные, указанные ниже, свидетельствуют о низком риске возникновения клинически значимых взаимодействий. 

Исследования in vitro показали, что главными ферментами, участвующими в частичном метаболизме ситаглиптина, являются ферменты системы цитохрома CYP3А4 с участием CYP2C8. У пациентов с нормальной функцией почек метаболизм (включая CYP3А4) играет лишь небольшую роль в клиренсе ситаглиптина. Метаболизм может играть более существенную роль в элиминации ситаглиптина при тяжелой и терминальной стадии почечной недостаточности. Поэтому возможно, что мощные ингибиторы CYP3A4 (например, кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кларитромицин) могут изменять фармакокинетику ситаглиптина у таких пациентов. Влияние мощных ингибиторов CYP3A4 у пациентов с почечной недостаточностью во время клинических исследований не изучалось.

Исследования транспорта in vitro показали, что ситаглиптин является субстратом р-гликопротеина и транспортера органических анионов третьего типа (OAT3). In vitro ОАТ3-опосредованный транспорт ситаглиптина подавлялся под действием пробенецида, хотя риск клинически значимых реакций взаимодействия считается низким. Одновременное применение ингибиторов ОАТ3 и ситаглиптина in vivo не изучалось.

Циклоспорин. В ходе исследования одновременного приема разовой дозы ситаглиптина 100 мг и разовой пероральной дозы циклоспорина 600 мг наблюдалось увеличение AUC и Сmax ситаглиптина примерно на 29% и 68% соответственно. Указанные изменения фармакокинетики ситаглиптина не считаются клинически значимыми. Клиренс ситаглиптина существенно не изменялся. Также при применении других ингибиторов р-гликопротеина значимые реакции взаимодействия не ожидаются.

Влияние ситаглиптина на другие лекарственные средства

Данные in vitro показывают, что ситаглиптин не ингибирует и не индуцирует изоферменты CYP450. В ходе клинических исследований ситаглиптин не оказал существенного влияния на фармакокинетику метформина, глибурида, симвастатина, розиглитазона, варфарина, а также пероральных контрацептивов; ситаглиптин имеет низкую склонность к взаимодействиям с субстратами CYP3A4, CYP2C8 или CYP2C9 и транспортеров органических катионов. Ситаглиптин оказывает слабое влияние на плазменную концентрацию дигоксина и, возможно, является слабым ингибитором р-гликопротеина в условиях in vivo.

Дигоксин. Ситаглиптин слабо влияет на концентрацию дигоксина в плазме крови. После приема 0,25 мг дигоксина одновременно с 100 мг ситаглиптина ежедневно в течение 10 дней показатель AUC дигоксина увеличивался в среднем на 11%, а Сmax в среднем на 18%. Корректировать дозу дигоксина не рекомендуется. Однако следует наблюдать состояние пациентов с риском токсических проявлений дигоксина, если дигоксин назначается одновременно с ситаглиптином.

Действующие вещества: ситаглиптин, гидрохлорид метформина;

1 таблетка, покрытая плёночной оболочкой, содержит ситаглиптина фосфата моногидрата эквивалентно 50 мг ситаглиптина и 850 мг гидрохлорида метформина;

другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, повидон, натрия лаурилсульфат, натрия стеарилфумарат;

оболочка таблетки: краситель Опадрай II 85F94182 розовый (таблетки 50 мг/850 мг);

состав красителя: спирт поливиниловый, титана диоксид (Е 171), полиэтиленгликоль 3350, тальк, железа оксид черный (Е 172), железа оксид красный (Е 172).

Янумет не влияет или влияет крайне слабо на способность управлять автомобилем или работать с механизмами. Однако следует учитывать, что при применении ситаглиптина отмечались головокружение и сонливость, поэтому следует быть осторожным при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Кроме того, пациентов следует предупредить о риске гипогликемии при применении лекарственного средства Янумет в комбинации с производным сульфонилмочевины или инсулином.

Беременность. Соответствующих данных по применению ситаглиптина беременным женщинам нет. Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность высоких доз ситаглиптина.

Имеющиеся ограниченные данные указывают на то, что применение метформина беременным женщинам не ассоциируется с повышенным риском врожденных аномалий развития плода/ребенка. Исследования метформина на животных не демонстрируют вредное влияние лекарственного средства на течение беременности, развитие эмбриона и плода, роды или постнатальное развитие.

Янумет не следует использовать во время беременности. Если пациентка хочет забеременеть или уже забеременела, лечение Януметом необходимо как можно скорее прекратить и перейти на инсулинотерапию.

Кормление грудью. М етформин в небольших количествах выделяется в грудное молоко человека. Неизвестно, проникает ли ситаглиптин в грудное молоко. Поэтому Янумет нельзя применять женщинам в период кормления грудью.

Фертильность. Данные, полученные из исследований на животных, не указывают на влияние лечения ситаглиптином на мужскую и женскую фертильность. Данные исследований с участием людей отсутствуют.

Безопасность и эффективность лекарственного средства Янумет для детей и подростков (до 18 лет) не изучались.

Для лечения взрослых пациентов с сахарным диабетом ІІ типа:

• Янумет показан как дополнение к диете и режиму физических нагрузок для улучшения контроля над гликемией у пациентов, у которых не достигнут адекватный контроль на фоне монотерапии метформином в максимальной переносимой дозе, а также пациентам, уже получающим лечение комбинацией ситаглиптина и метформина.
• Янумет показан в комбинации с производными сульфонилмочевины (комбинация трех лекарственных средств) в качестве дополнения к диете и режиму физических нагрузок пациентам, у которых не достигнут адекватный контроль на фоне терапии метформином в максимальной переносимой дозе и сульфонилмочевиной.
• Янумет показан в комбинации с агонистами рецепторов, которые активируются пролифераторами пероксисом (PPAR-γ) (например тиазолидиндионом) (комбинация трех лекарственных средств) в качестве дополнения к диете и режиму физических нагрузок пациентам, у которых не достигнут адекватного контроля на фоне метформином. дозе и агонистом PPAR-γ.
• Янумет также показан пациентам, принимающим инсулин (комбинация трех лекарственных средств), как дополнение к диете и режиму физических нагрузок для улучшения контроля гликемии у пациентов, не достигших адекватного контроля на фоне лечения стабильной дозой инсулина и метформина.

• Известна повышенная чувствительность к ситаглиптину фосфата, гидрохлориду метформина или к любому другому компоненту лекарственного средства.
• Любой тип острого метаболического ацидоза (например, лактоацидоз, диабетический кетоацидоз).
• Диабетическая прекома.
• Тяжелая почечная недостаточность (рБКФ < 30 мл/мин).
• Острые состояния, которые могут влиять на функцию почек: дегидратация, тяжелые инфекции, шок, внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ.
• Острые или хронические заболевания, которые могут приводить к гипоксии тканей, такие как сердечная или легочная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок.
• Нарушение функции печени.
• Острая алкогольная интоксикация, алкоголизм.
• Период кормления грудью.

Янумет следует применять 2 раза в сутки одновременно с пищей для уменьшения побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанных с метформином.

Режим дозировки Янумет следует подбирать индивидуально, с учетом текущей терапии, эффективности и переносимости, но не превышая максимальной рекомендуемой суточной дозы ситаглиптина – 100 мг.

Взрослые с нормальной функцией почек (ШКФ > 90 мл/мин).

Имеющиеся дозировки лекарственного средства:

• 50 мг ситаглиптина/500 мг гидрохлорида метформина;
• 50 мг ситаглиптина/850 мг гидрохлорида метформина;
• 50 мг ситаглиптина/1000 мг гидрохлорида метформина.

Для пациентов, не достигших адекватного контроля при монотерапии метформином в максимальной переносимой дозе.

Начальная рекомендуемая доза лекарственного средства Янумет для пациентов, не достигших адекватного контроля при монотерапии метформином, должна обеспечить суточную рекомендованную дозу ситаглиптина 100 мг (т.е. по 50 мг 2 раза в сутки) плюс текущую дозу метформина.

Для пациентов, переходящих с одновременного приема ситаглиптина и метформина.

При переходе с лечения ситаглиптина и метформина как монопрепаратами начальная доза лекарственного средства Янумет должна быть эквивалентной дозе, в которой применяли отдельно ситаглиптин и метформин.

Для пациентов, у которых не достигнут адекватного контроля при лечении максимальной переносимой дозой метформина и производным сульфонилмочевины.

Доза лекарственного средства Янумет должна обеспечить суточную рекомендуемую дозу ситаглиптина 100 мг (т.е. по 50 мг 2 раза в сутки) плюс близкую к текущей дозе метформина. Пациентам, применяющим Янумет в сочетании с сульфонилмочевиной, может быть необходима более низкая доза сульфонилмочевины для снижения риска развития гипогликемии.

Для пациентов, у которых не достигнут адекватного контроля при лечении комбинацией метформина в максимальной переносимой дозе и агонистом PPAR-γ.

Доза лекарственного средства Янумет должна обеспечить суточную дозу ситаглиптина 100 мг (т.е. по 50 мг 2 раза в сутки) плюс близкую к текущей дозе метформина.

Для пациентов, у которых не достигнут адекватного контроля при лечении комбинацией инсулина и метформина в максимальной переносимой дозе.

Доза лекарственного средства Янумет должна обеспечить суточную дозу ситаглиптина 100 мг (т.е. по 50 мг 2 раза в сутки) плюс близкую к текущей дозе метформина. При применении лекарственного средства Янумет с инсулином может быть целесообразным снизить текущую дозу инсулина для снижения риска развития гипогликемии.

Пациенты должны продолжать соблюдать специальную диету с адекватным распределением потребления углеводов в течение дня. Пациенты с избыточной массой тела должны продолжать соблюдать низкокалорийную диету.

Отдельные группы пациентов

Почечная недостаточность

Пациенты с умеренным нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации [ШКФ] ≥ 60 мл/мин) не требуют коррекции дозы. СКФ следует оценивать до начала лечения лекарственными средствами, содержащими метформин, и в дальнейшем не менее 1 раза в год. У пациентов с повышенным риском дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности и у пожилых людей нарушения функции почек следует оценивать чаще, например каждые 3-6 месяцев.

Максимальную суточную дозу метформина лучше разделить на 2-3 приема. Факторы, которые могут увеличить риск развития лактоацидоза, следует рассмотреть до назначения метформина пациентам с СКФ < 60 мл/мин.

Если Янумет отсутствует с приемлемой дозировкой, следует использовать отдельные компоненты вместо фиксированной комбинации.

Нарушение функции печени. Янумет не следует назначать пациентам с печеночной недостаточностью.

Пациенты пожилого возраста. Поскольку метформин и ситаглиптин выводятся почками, Янумет следует с осторожностью назначать пациентам пожилого возраста. Для предупреждения связанного с метформином лактоацидоза необходимо контролировать функцию почек, особенно у пожилых пациентов.

Не проводились клинические исследования терапии лекарственным средством Янумет, однако была продемонстрирована биоэквивалентность Янумета и ситаглиптина и метформина, которые применяют совместно (см. раздел Фармакодинамика). Сообщалось о серьезных побочных реакциях, включая панкреатит и аллергические реакции. Сообщалось о гипогликемии при применении лекарственного средства в комбинации с сульфонилмочевиной (13,8%) и инсулином (10,9%).

Ситаглиптин и метформин

Побочные реакции указаны по терминологии MedDRA, представлены по классам систем органов и абсолютной частоте (таблица 2). Частота возникновения определена как: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), редко (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000, <1/ 1000) и очень редко (<1/10000), частота неизвестна (невозможно установить по имеющимся данным).

Таблица 2. Частота возникновения побочных реакций, определенная исходя из результатов плацебо-контролируемых клинических исследований и постмаркетингового наблюдения.

† - См. раздел «Особенности применения».

‡ - См. «Исследование сердечно-сосудистой безопасности TECOS» ниже.

Описание отдельных побочных реакций

Нижеследующие побочные реакции чаще наблюдались при комбинированном применении ситаглиптина и метформина с другими антидиабетическими лекарственными средствами, чем при отдельном применении ситаглиптина и метформина:

• гипогликемия (очень часто при применении с сульфонилмочевиной или инсулином);
• запор (часто при применении с сульфонилмочевиной);
• периферический отек (часто при применении с пиоглитазоном);
• головные боли и сухость во рту (нечасто при применении с инсулином).

Ситаглиптин

В ходе исследования применение ситаглиптина 100 мг один раз в сутки по сравнению с плацебо сообщалось о головной боли, гипогликемии, запоре и головокружении. О таких побочных реакциях, независимо от причинно-следственной связи с применением лекарственного средства, сообщалось по крайней мере в 5% случаев: инфекции верхних дыхательных путей и назофарингит. Кроме того, об остеоартрите и боли в конечностях сообщалось нечасто (на 0,5% больше у лиц, принимавших ситаглиптин, по сравнению с контрольной группой).

Метформин

В ходе клинических исследований и постмаркетингового изучения терапии метформином сообщалось об частых случаях побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Тошнота, рвота, диарея, боли в отделе ЖКТ и потеря аппетита возникали очень часто в начале лечения и в большинстве случаев исчезали внезапно. Также сообщалось о металлическом привкусе (часто); лактоацидоз, нарушение функции печени, гепатит, крапивницу, эритему, зуд (очень редко). Длительное лечение метформином связано со снижением абсорбции витамина В12, что очень редко может приводить к клинически значимому дефициту витамина В12 (например, к мегалобластной анемии).

Исследование сердечно-сосудистой безопасности TECOS. Исследование оценки сердечно-сосудистой безопасности ситаглиптина TECOS охватывало 7332 пациента, получавших ситаглиптин в дозе 100 мг в день (или 50 мг в день, если скорость клубочковой фильтрации (рШКФ) была ≥ 30 и < 50 мл/мин/1,73 м ), и 7339 пациентов, получавших плацебо. Оба лекарственных средства были добавлены в основную терапию в соответствии с региональными стандартами и с учетом уровней HbA1c и факторов риска для сердечно-сосудистой системы. Общая частота серьезных побочных явлений у пациентов, получавших ситаглиптин, была подобна таковой у пациентов, получавших плацебо.

В популяции всех пациентов, рандомизированных для получения лечения, частота эпизодов тяжелой гипогликемии составляла 2,7% у пациентов, получавших ситаглиптин, и 2,5% у пациентов, получавших плацебо; среди пациентов, не получавших инсулин и/или сульфонилмочевину на этапе включения, частота эпизодов тяжелой гипогликемии составила 1,0% у пациентов, получавших ситаглиптин, и 0,7% в группе плацебо. Частота подтвержденных случаев панкреатита составила 0,3% у пациентов, получавших ситаглиптин, и 0,2% в группе плацебо.

Ситаглиптин. Здоровые добровольцы разовые дозы до 800 мг обычно переносили хорошо. При применении дозы 800 мг наблюдалось незначительное удлинение QTc, что не рассматривалось как клинически значимое. Нет опыта применения доз, превышающих 800 мг при клинических исследованиях. В ходе исследований не наблюдалось побочных реакций, связанных с дозой лекарственного средства, при применении до 600 мг/сут в течение 10 дней и 400 мг в течение 28 дней.

Значительная передозировка метформином (или сопутствующие риски развития лактоацидоза) может приводить к лактоацидозу, требующему неотложной медицинской помощи и лечению в стационаре. Наиболее эффективным методом выведения лактата и метформина является гемодиализ.

В ходе клинических исследований за сеанс гемодиализа продолжительностью 3–4 ч из организма выводилось примерно 13,5 % дозы лекарственного средства. При клинических показаниях проводят длительный гемодиализ. Неизвестно, выводится ли ситаглиптин с помощью перитонеального диализа.

В случае передозировки лекарственным средством Янумет необходимо приступить к стандартным поддерживающим мерам: удаление из кишечника неабсорбированного лекарственного средства, клинический мониторинг (включая ЭКГ), а также назначение поддерживающей терапии при необходимости.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре от 5°C до 25°C в недоступном для детей месте.

Янумет 50 мг/850 мг таблетки предназначены для лечения взрослых пациентов с сахарным диабетом ІІ типа.