Плаквенил таблетки 200 мг №60

№ 60 (15×4): по 15 таблеток в блистере, по 4 блистера в картонной коробке.

№ 60 (10×6): по 10 таблеток в блистере, по 6 блистеров в картонной коробке.

Таблетки

Антималярийные препараты, такие как хлорохин и гидроксихлорохин, совершают несколько фармакологических действий, обусловливающих их терапевтический эффект при лечении ревматических заболеваний, хотя роль каждого из этих механизмов остается неизвестной. Эти эффекты включают взаимодействие с сульфгидрильными группами, изменение активности ферментов (в том числе фосфолипазы, НАДН-цитохром-С-редуктазы, холинэстеразы, протеаз и гидролаз), связывание с ДНК, стабилизацию лизосомальных мембран, ингибирование выработки простагландина, ингибирование и полиморфноядерных клеток, возможно влияние на продуцирование моноцитами интерлейкина-1 и ингибирование высвобождения нейтрофилами супероксида.

Абсорбция

После перорального приема пиковые концентрации в крови достигаются через 4 часа. Абсолютная биодоступность после перорального применения составляет 79%.

Распределение

Гидроксихлорохин имеет большой объем распределения вследствие большого накопления в тканях (5500 л в крови, 44000 л в плазме) и демонстрирует накопление в клетках крови с соотношением содержания в цельной крови и плазме 7,2. Приблизительно 50% гидроксихлорохина связано с белками плазмы.

Метаболизм

Гидроксихлорохин в основном метаболизируется до N-десетилгидроксихлорохина и двух других метаболитов, общих с хлорохином, десетилхлорохина и бидесетилхлорохина. На основе данных хлорохина можно экстраполировать, что гидроксихлорохин может метаболизироваться in vitro теми же CYP, что и хлорохин, то есть CYP2C8 и CYP3A, и в меньшей степени CYP2D6.

Элиминация

Гидроксихлорохин имеет многоэтапный профиль элиминации с длительным конечным периодом полувыведения составляет от 30 до 60 дней. Приблизительно 20-25% дозы гидроксихлорохина выводится с мочой в виде неизмененного препарата.

Антипаразитарные лекарственные средства. Антималярийные средства. Аминохинолины. Гидроксихлорохин. Код АТХ Р01В А02.

Фармакодинамические взаимодействия

Лекарственные средства с известным эффектом удлинения интервала QT/потенциалом вызывать сердечную аритмию. Гидроксихлорохин следует применять с осторожностью пациентам, получающим лекарственные средства с известным эффектом удлинения интервала QT, такие как противоаритмические препараты классов IA и III, трициклические антидепрессанты, антипсихотики, некоторые противоинфекционные препараты в связи с повышением риска развития желудочковой аритмии (см. «Особенности применения» и «Передозировка»). Галофантрин не следует назначать вместе с гидроксихлорохином.

Поскольку гидроксихлорохин может усилить эффект гипогликемического лечения, может потребоваться снижение дозы инсулина или антидиабетических средств.

Одновременное применение гидроксихлорохина и антималярийных препаратов, для которых известен эффект снижения судорожного порога (например, мефлохина), может увеличивать риск развития судорог.

Возможно снижение эффективности противоэпилептических лекарственных средств при их одновременном применении с гидроксихлорохином.

По возможности следует избегать одновременного применения препарата с лекарственными средствами, обладающими окулотоксическим или гемотоксическим потенциалом.

Существует теоретический риск ингибирования внутриклеточной активности -галактозидазы при одновременном применении гидроксихлорохина и агалсидазы.

Гидроксихлорохина сульфат также может вступать в некоторые взаимодействия, известные для хлорохина, даже если конкретных сообщений об этом не поступало. К ним относятся: усиление непосредственного блокирующего действия аминогликозидных антибиотиков на нервно-мышечный синапс; антагонизм действия неостигмина и пиридостигмина; уменьшение образования антител в ответ на первичную иммунизацию интрадермальной человеческой диплоидноклеточной антирабической вакциной.

Воздействие других лекарственных средств на гидроксихлорохин

Антацидные средства

Одновременное применение с магниесодержащими антацидными средствами или каолином может приводить к снижению абсорбции хлорохина. Поэтому, по данным экстраполяции, гидроксихлорохин следует вводить отдельно от антацидных средств и каолина с интервалом как минимум два часа.

Ингибиторы или индукторы CYP

Одновременное применение циметидина, умеренного ингибитора CYP2C8 и CYP3A4, привело к увеличению влияния хлорохина вдвое. Экстраполируя эти данные с учетом

сходство структуры и фармакокинетических параметров у гидроксихлорохина и хлорохина, можно ожидать развития подобного эффекта и для гидроксихлорохина. Рекомендуется соблюдать осторожность (например, мониторинг побочных эффектов) при одновременном применении сильных или умеренных ингибиторов CYP2C8 и CYP3A4 (таких как гемфиброзил, клопидогрел, ритонавир, итраконазол, кларитромицин, грейпфрутовый сок).

Сообщалось о недостаточной эффективности гидроксихлорохина при одновременном применении с рифампицином, сильным индуктором CYP2C8 и CYP3A4. Рекомендуется соблюдать осторожность (например, мониторинг эффективности) при одновременном применении с сильными индукторами CYP2C8 и CYP3A4 (например, рифампицин, зверобой, карбамазепин, фенобарбитал).

Воздействие гидроксихлорохина на другие лекарственные средства

Субстраты P-гликопротеина

Потенциал гидроксихлорохина ингибировать субстраты P-гликопротеина не оценивался. Наблюдения in vitro показывают, что все остальные изучаемые аминохинолины ингибируют P-гликопротеин. Следовательно, существует вероятность увеличения концентрации субстратов P-гликопротеина при одновременном применении с гидроксихлорохином. Сообщалось о повышении уровней циклоспорина в плазме крови при одновременном применении циклоспорина и гидроксихлорохина. При одновременном применении дигоксина и гидроксихлорохина сообщалось о повышенном уровне дигоксина в сыворотке крови. Рекомендуется соблюдать осторожность (например, мониторинг побочных эффектов или концентрации в плазме, если это уместно) при одновременном применении с субстратами P-гликопротеина с узким терапевтическим диапазоном (например, дигоксин, циклоспорин, дабигатран).

В исследовании лекарственного взаимодействия при однократном применении исследуемого средства хлорохин снижал биодоступность празиквантела. Пока неизвестно, будет ли подобный эффект наблюдаться при одновременном применении гидроксихлорохина и празиквантела. Экстраполируя эти данные с учетом сходства структуры и фармакокинетических параметров между гидроксихлорохином и хлорохином, можно ожидать развития подобного эффекта и для гидроксихлорохина.

1 таблетка содержит сульфата гидроксихлорохина 200 мг;

другие составляющие: лактозы моногидрат, повидон, крахмал кукурузный, магния стеарат; Оболочка: Opadry OY-L-28900 (гипромеллоза, титана диоксид (E 171), полиэтиленгликоль, лактозы моногидрат).

Поскольку вскоре после начала лечения возможно возникновение расстройств зрения из-за нарушений аккомодации, которые могут вызвать нечеткость зрения, пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортом и выполнении работ, требующих повышенного внимания. Если это состояние не проходит самостоятельно, оно проходит при уменьшении дозы или прекращении лечения.

Беременность. Есть лишь ограниченные данные доклинических исследований гидроксихлорохина. В исследованиях на животных было выявлено токсическое влияние хлорохина (вещества, родственного гидроксихлорохину) на репродуктивную функцию после применения материнскому организму в высоких дозах. Данные доклинических исследований хлорохина указывают на потенциальный риск генотоксичности в некоторых тест-системах.

При применении гидроксихлорохина для длительной терапии аутоиммунных заболеваний в высоких дозах обсервационные исследования и метаанализ, включивший данные проспективных исследований с длительным применением препарата в высоких дозах, не выявили статистически значимого повышения риска врожденных пороков развития или неблагоприятных клинических последствий беременности.

Гидроксихлорохин проникает через плаценту. Следует отметить, что 4-аминохинолины в терапевтических дозах могут вызвать поражение центральной нервной системы, в том числе ототоксичность (слуховую и вестибулярную токсичность, врожденную глухоту), ретинальные кровотечения и аномальную пигментацию сетчатки. Эти эффекты не подтверждены в более масштабных серийных/обсервационных исследованиях. Обсервационные исследования и метаанализ, включивший данные проспективных исследований с длительным применением препарата в высоких дозах, не выявили статистически значимого повышения риска врожденных пороков развития или неблагоприятных клинических последствий беременности.

В связи с этим необходимо избегать применения сульфата гидроксихлорохина во время беременности, за исключением случаев, когда, по мнению врача, индивидуальная потенциальная польза такого лечения преобладает потенциальные риски.

Кормление грудью. Гидроксихлорохин экскретируется в грудное молоко (в количестве менее 2% дозы, которую применяют матери, с поправкой на массу тела). Следует тщательно учесть необходимость длительного применения гидроксихлорохина в период кормления грудью, учитывая медленную скорость выведения препарата из организма и потенциал его кумуляции в токсических количествах в организме грудного ребенка. Известно, что младенцы чрезвычайно чувствительны к токсическим эффектам 4-аминохинолинов.

В настоящее время доступны очень ограниченные данные по безопасности длительного применения гидроксихлорохина для грудных детей, которых кормят грудным молоком; при назначении препарата врач должен оценивать потенциальные риски и пользу его применения во время кормления грудью, учитывая показания к такому лечению и его продолжительность.

Фертильность. Данные о влиянии гидроксихлорохина сульфата на фертильность человека отсутствуют. В исследованиях на животных хлорохин (вещество, родственное гидроксихлорохину) демонстрировал нежелательные эффекты относительно фертильности у самцов.

Применять детям с массой тела больше 31 кг

Взрослые

Лечение ревматоидного артрита, дискоидной и системной красной волчанки, а также дерматологических заболеваний, причиной возникновения или ухудшения течения которых является действие солнечного света.

Педиатрическая популяция

Лечение ювенильного идиопатического артрита (в комбинации с другими лекарственными средствами), дискоидной и системной красной волчанки.

• Известна гиперчувствительность к соединениям 4-аминохинолина.
• Макулопатия, которая диагностирована до начала лечения Плаквенилом.
• Возраст менее 6 лет (таблетки по 200 мг неприемлемы к применению пациентам с массой тела < 35 кг) или идеальная масса тела < 31 кг (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Плаквенил предназначен для перорального применения. Каждую дозу следует принимать во время еды или запивая стаканом молока.

Эффект гидроксихлорохина кумулятивный, поэтому для достижения терапевтического эффекта требуется несколько недель, тогда как незначительные побочные эффекты могут возникать относительно рано. Если при лечении ревматического заболевания состояние пациента не улучшается в течение 6 месяцев, препарат следует отменить.

При заболеваниях, связанных с повышенной чувствительностью к свету, лечение следует проводить только в периоды максимальной инсоляции.

Взрослые и пациенты пожилого возраста.

Необходимо применять минимальную дозу. Эта доза не должна превышать 6,5 мг/кг/сутки (в расчете на идеальную, а не фактическую массу тела больного) и составлять или 200 мг или 400 мг/сут.

Дети.

Необходимо применять минимальную эффективную дозу, не превышающую 6,5 мг/кг/сут в расчете на идеальную массу тела. В этой связи таблетки по 200 мг не пригодны для применения у детей с идеальной массой тела менее 31 кг.

Особенности применения

Ретинопатия.

Перед началом курса лечения препаратом Плаквенил всем пациентам необходимо пройти офтальмологическое обследование. В дальнейшем такое обследование следует проводить как минимум каждые 12 месяцев.

Токсические реакции со стороны сетчатки глаз преимущественно дозозависимы. Риск поражения сетчатки низкий при применении суточных доз до 6,5 мг/кг массы тела. Превышение рекомендуемой суточной дозы повышает риск возникновения токсических реакций со стороны сетчатки.

Во время офтальмологического обследования необходимо проверить остроту зрения, тщательную офтальмоскопию и фундоскопию, а также исследование центрального поля зрения с красной мишенью и цветового зрения.

Обследование следует проводить чаще, адаптировав его к особенностям отдельного пациента, в следующих случаях:

• суточная доза превышает 6,5 мг на 1 кг идеальной (не увеличенной) массы тела; использование показателя фактической массы тела при расчете дозы препарата для больных с ожирением может привести к передозировке;
• почечная недостаточность;
• острота зрения ниже 6/8;
• возраст более 65 лет;
• кумулятивная доза более 200 г.

Лечение препаратом Плаквенил следует немедленно отменить, если у пациента наблюдаются пигментные нарушения, дефекты поля зрения или другие отклонения от нормы, которые нельзя объяснить нарушением аккомодации (см. также раздел «Побочные реакции»). Необходимо продолжать наблюдение за состоянием таких больных, поскольку изменения со стороны сетчатки и нарушения зрения могут прогрессировать даже после отмены препарата (см. также раздел «Побочные реакции»).

Не рекомендуется применять гидроксихлорохин одновременно с лекарственными средствами с известной способностью вызывать токсические реакции со стороны сетчатки, такими как тамоксифен.

Увеличение интервала QT. Гидроксихлорохин обладает потенциалом продлевать интервал QTc у пациентов со специфическими факторами риска. Гидроксихлорохин следует применять с осторожностью пациентам с врожденным или задокументированным приобретенным удлинением интервала QT и/или известными факторами риска продления интервала QT, такими как:

• заболевания сердца (например, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда);
• проаритмические состояния, например брадикардия (<50 уд/мин);
• наличие в анамнезе желудочковых нарушений ритма;
• некорректированная гипокалиемия и/или гипомагниемия;
• одновременное применение со средствами, удлиняющими интервал QT (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий), поскольку это может приводить к повышению риска развития желудочковых аритмий.

Выраженность удлинения интервала QT может увеличиваться при увеличении концентрации препарата. В этой связи не следует превышать рекомендованную дозу (см. также разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»).

Хронические проявления токсичности со стороны сердца. Сообщалось о случаях кардиомиопатии, которая приводила к развитию сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом, у пациентов, получавших лечение Плаквенилом (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»). Потому рекомендуется клинический мониторинг для выявления признаков и симптомов кардиомиопатии. В случае развития кардиомиопатии применение препарата Плаквенил следует прекратить. При диагностике нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса/атриовентрикулярная блокада), а также бивентрикулярной гипертрофии необходимо рассмотреть вопросы хронической токсичности препарата (см. раздел «Побочные реакции»).

С осторожностью следует применять препарат больным, принимающим лекарство, которое может вызвать побочные реакции со стороны органов зрения или кожи. Препарат следует также с осторожностью применять:

• пациентам с заболеванием печени или почек, а также пациентам, принимающим лекарства, которые могут отрицательно повлиять на функцию этих органов. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек или печени необходимо определять уровень гидроксихлорохина в плазме крови и корректировать дозу препарата соответствующим образом;
• пациентам с тяжелыми желудочно-кишечными, неврологическими и гематологическими заболеваниями.

Другой мониторинг при продолжительном лечении препаратом.

У пациентов, принимающих препарат длительное время, необходимо периодически проводить развернутый общий анализ крови. При выявлении патологических изменений применение препарата Плаквенил следует прекратить (см. раздел «Побочные реакции»).

У всех пациентов, принимающих препарат длительное время, необходимо периодически проводить оценку функции скелетных мышц и сухожильных рефлексов. При возникновении мышечной слабости препарат следует отменить (см. «Побочные реакции»).

С осторожностью следует применять препарат для лечения пациентов, чувствительных к хинину, имеющих дефицит глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы, больным, страдающим хронической гематопорфирией, поскольку течение этих заболеваний под влиянием гидроксихлорохина может обостряться, а также больным псориазом, поскольку возрастает кожных реакций.

Суицидальное поведение и психические нарушения. Поступали сообщения о суицидальном поведении и психических расстройствах у некоторых пациентов, получавших гидроксихлорохин терапию (см. раздел «Побочные реакции»).

Обычно нежелательные реакции со стороны психики возникают в течение первого месяца после начала лечения гидроксихлорохином; также сообщалось о таких случаях у пациентов, ранее не имевших расстройств со стороны психики в анамнезе. Пациентам следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью, если при лечении у них появляются симптомы со стороны психики.

Пациентам с такими редкими врожденными состояниями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы саамов или синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы, не следует принимать это лекарственное средство.

Дети раннего возраста особенно чувствительны к токсическому действию 4-аминохинолинов; поэтому пациентов необходимо предупредить о том, что Плаквенил необходимо хранить в недоступном для детей месте.

Гипогликемия. Было показано, что гидроксихлорохин может вызвать тяжелую гипогликемию, в том числе с потерей сознания, что может быть опасно для жизни, у пациентов, принимающих или не принимающих противодиабетические лекарственные средства. Пациентам, получающим лечение гидроксихлорохином, следует предупредить о риске развития гипогликемии и связанных с ней клинических признаках и симптомах. У пациентов с клиническими симптомами, которые могут свидетельствовать о гипогликемии, во время лечения гидроксихлорохином следует контролировать уровень глюкозы в крови и в случае необходимости лечение должно быть пересмотрено.

При применении препарата Плаквенил могут возникать экстрапирамидные расстройства (см. раздел «Побочные реакции»).

Потенциальный канцерогенный риск. Экспериментальные данные указывают на наличие потенциального риска индуцирования генных мутаций. Данные исследований канцерогенности на животных доступны только в одном биологическом виде животных, которым применяли исходное соединение хлорохин, и полученные результаты были отрицательными. Для человека получено недостаточно данных для того, чтобы можно было исключить увеличение риска онкологических заболеваний у пациентов, принимающих препарат в течение длительного времени.

Использованы следующие критерии частоты, одобренные Советом международных организаций медицинских наук (CIOMS): очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (нельзя оценить из доступных данных).

Со стороны крови и лимфатической системы

Частота неизвестна: угнетение функции красного костного мозга, анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы

Частота неизвестна: крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм.

Метаболические и алиментарные нарушения

Часто отсутствие аппетита.

Частота неизвестна: гипогликемия.

Гидроксихлорохин может обострять течение порфирии.

Со стороны психики

Часто: аффективная лабильность.

Нечасто: нервозность.

Частота неизвестна: психоз, суицидальное поведение, депрессия, галлюцинации, тревожность, возбуждение, спутанность сознания, бред, мания и расстройства сна.

Со стороны нервной системы

Часто: головные боли.

Нечасто: головокружение.

Частота неизвестна: при применении этого класса лекарственных средств сообщалось о возникновении судорог.

Экстрапирамидальные расстройства, такие как дистония, дискинезия, тремор (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны органов зрения

Часто: нечеткость зрения вследствие нарушения аккомодации, что является зависимым и обратимым явлением.

Нечасто может возникать ретинопатия с изменениями пигментации и появлением дефектов поля зрения.

На ранней стадии после прекращения лечения препаратом Плаквенил ретинопатия является обратимой. Если лечение вовремя не отменить, существует риск прогрессирования ретинопатии даже после отмены препарата.

У пациентов с ретинопатией сначала может отмечаться бессимптомное течение или могут наблюдаться парацентральные или перицентральные кольцевидные скотомы, височные скотомы или нарушение цветового восприятия.

Были сообщения об изменениях со стороны роговицы, включая отек и помутнение. Они могут быть бессимптомными или вызывать такие нарушения, как появление ореолов, нечеткость зрения или фотофобия. Эти изменения могут быть транзиторными и исчезают после прекращения лечения.

Частота неизвестна: сообщалось о случаях развития макулопатии и макулярной дегенерации, которые могут быть необратимыми.

Со стороны органов слуха и равновесия:

Нечасто: вертиго, чувство шума в ушах.

Частота неизвестна: потеря слуха.

Со стороны сердца

Частота неизвестна: удлинение интервала QT у пациентов со специфическими факторами риска, что может приводить к аритмии (torsade de pointes, желудочковая тахикардия); кардиомиопатия, которая может приводить к развитию сердечной недостаточности, в некоторых случаях с летальным исходом (см. разделы «Особенности применения» и «Передозировка»).

При диагностике нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса/атриовентрикулярная блокада), а также бивентрикулярной гипертрофии необходимо рассмотреть вопросы хронической токсичности препарата. Отмена препарата может привести к исчезновению этих нарушений.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто боль в животе, тошнота.

Часто: диарея, рвота.

Эти симптомы обычно исчезают сразу после снижения дозы или после прекращения лечения препаратом.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

Нечасто отклонение от нормы показателей функциональных печеночных проб.

Частота неизвестна: фульминантная печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки

Часто: сыпь на коже, зуд.

Нечасто: изменения пигментации кожи и слизистых, обесцвечивание волос, алопеция.

Эти явления, как правило, быстро проходят после прекращения лечения препаратом.

Частота неизвестна: буллезная сыпь, в том числе мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, реакция на лекарственное средство с эозинофилией и системными симптомами (синдром DRESS), фоточувствительность, эксфолиативный дерматоз, острый генерал.

Острый генерализованный экзантематозный пустулез нужно отдифференцировать от псориаза, хотя гидроксихлорохин может вызывать и приступы псориаза. Это может быть связано с повышением температуры тела и гиперлейкоцитозом. После прекращения применения препарата, как правило, прогноз благоприятный.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани

Нечасто: сенсорно-моторные расстройства.

Частота неизвестна: миопатия скелетных мышц или нейромиопатия, что приводит к прогрессирующей слабости и атрофии проксимальных групп мышц.

Миопатия может быть обратной после отмены препарата, но для полного выздоровления может потребоваться несколько месяцев.

Снижение сухожильных рефлексов и аномальная нервная проводимость.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после одобрения лекарственного средства разрешительными органами являются важной процедурой. Это позволяет осуществлять постоянный мониторинг соотношения польза/риск применения этого лекарственного средства.

Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Передозировка 4-аминохинолинов особенно опасна для младенцев, поскольку прием даже 1–2 г может привести к летальному исходу.

Симптомы передозировки могут включать головную боль, нарушение зрения, сердечно-сосудистый коллапс, судороги, гипокалиемию, нарушение ритма и проводимости, включая удлинение интервала QT, желудочковую тахикардию torsade de pointes, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудка. , атриовентрикулярную блокаду, за которой внезапно следует иногда летальная остановка дыхания и сердца. Эти явления могут возникнуть вскоре после передозировки, поэтому необходима неотложная медицинская помощь. Содержимое желудка необходимо немедленно удалить, вызвав рвоту или промыв желудок. Активированный уголь в дозе, по меньшей мере, в пять раз превышающий принятую дозу препарата, может замедлить дальнейшую его абсорбцию, если активированный уголь вводить в желудок через зонд после промывания и не позднее чем через 30 минут после приема препарата.

При передозировке следует рассмотреть возможность парентерального введения диазепама. Доказано, что этот препарат может уменьшить явления кардиотоксичности, вызванные хлорохином.

В случае необходимости следует принять меры по поддержанию дыхания и провести противошоковую терапию.

Хранить в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте. Хранить при температуре не выше 25 °С.

Таблетки белого цвета, покрытые пленочной оболочкой, с плоскими краями, с маркировкой «HСQ» с одной стороны и «200» – с другой. Используются при лечении ревматоидного и ювенильного идиопатического артрита, дискоидной и системной красной волчанки, а также дерматологических заболеваний.