Ламал табл. 25 мг № 30

По 10 таблеток в блистере из алюминиевой фольги и поливинилхлоридной пленки; по 3 блистера (30 таблеток) в пачке из картона.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства: белого цвета круглые двояковыпуклые таблетки.

Ламотриджин – противосудорожное средство, механизм действия которого связан с блокированием потенциала зависимых натриевых каналов пресинаптической мембраны. Это приводит к уменьшению выделения в синаптическую щель медиаторов, в первую очередь глутамата – аминокислоты, которая играет важную роль при возникновении эпилептического приступа.

После приема внутрь препарат быстро и полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови C _max достигается через 2-3 часа. Время достижения C _max незначительно удлиняется после еды, но степень абсорбции при этом не меняется.

Ламотриджин метаболизируется в печени путем глюкурирования. Период полувыведения значительно зависит от сопутствующих препаратов. Менее 10% ламотриджина выделяется с мочой, не усвоившись организмом. Почти 2% выделяется с фекалиями. Период полувыведения ламотриджина составляет в среднем 24–35 часов.

Проникает в грудное молоко в концентрациях, составляющих 40-60% от таковой в плазме крови.

Противоэпилептические средства. Остальные противоэпилептические средства. Код ATX N03A X09.

Было установлено, что уридиндифосфоглюкуронилтрансфераза – это фермент, отвечающий за метаболизм ламотриджина. Нет доказательств того, что применение ламотриджина может вызвать возникновение клинически значимой индукции или угнетение микросомальных ферментов печени, участвующих в метаболизме препарата, а также маловероятно взаимодействие между ламотриджином и препаратами, метаболизируемыми ферментами цитохрома Р450. Ламотриджин может индуцировать свой метаболизм, но этот эффект умеренный и не имеет клинических последствий (см. таблицу 1).

Влияние других препаратов на глюкуронизацию ламотриджина

Таблица 1.

*См. См. раздел «Способ применения и дозы».

** Другие пероральные контрацептивы и гормонозамещающие препараты не изучали, но они могут аналогично влиять на фармакокинетические свойства ламотриджина.

Взаимодействие с противоэпилептическими препаратами.

Вальпроат, тормозящий глюкуронизацию ламотриджина, снижает метаболизм ламотриджина и увеличивает его средний период полувыведения примерно в 2 раза. Для пациентов, применяющих ламотриджин и вальпроат одновременно, следует соблюдать рекомендации по правильной дозировке (см. «Способ применения и дозы»).

Некоторые противоэпилептические препараты (такие как фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и примидон), индуцирующие печеночные ферменты, ингибируют метаболизм глюкуронизации ламотриджина и ускоряют метаболизм ламотриджина. Поэтому для пациентов, применяющих эти препараты вместе с ламотриджином, следует соблюдать рекомендации по правильной дозировке (см. «Способ применения и дозы»).

Имеются сообщения о побочных явлениях со стороны центральной нервной системы (ЦНС), включавших головокружение, атаксию, диплопию, нечеткость зрения и тошноту у пациентов, получавших карбамазепин одновременно с ламотриджином. Эти явления обычно исчезают при уменьшении дозы карбамазепина. Подобный эффект был выявлен при исследовании ламотриджина и окскарбазепина у здоровых взрослых добровольцев, но уменьшение дозы не изучалось. Имеются литературные сообщения о снижении уровня ламотриджина при одновременном приеме с окскарбазепином.

В исследовании на здоровых взрослых добровольцах, принимавших 61 дозу ламотриджина 200 мг и дозу окскарбазепина 1200 мг, было обнаружено, что окскарбазепин не изменял метаболизм ламотриджина, а ламотриджин со своей стороны не изменял метаболизм окскар. Следовательно, рекомендации для дополнительной терапии ламотриджином без вальпроата и без индукторов глюкуронидации ламотриджина должны соблюдаться у пациентов, получающих одновременную терапию окскарбазепином (см. Способ применения и дозы).

В исследовании на здоровых добровольцах было выявлено, что одновременное применение фелбамата в дозе 1200 мг 2 раза в сутки и ламотриджина в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней не оказывало клинически значимого влияния на фармакокинетику последнего.

Согласно данным ретроспективного анализа плазменных уровней у пациентов, применявших ламотриджин с/без габапентина, было обнаружено, что габапентин не изменяет существующий уровень клиренса ламотриджина.

Потенциальное медикаментозное взаимодействие между леветирацетамом и ламотриджином было изучено путем оценки уровня концентрации обоих препаратов в сыворотке крови во время плацебоконтролированных клинических исследований. Согласно этим данным, вещества не изменяют фармакокинетику друг друга.

Устойчивая концентрация ламотриджина в плазме крови не изменяется при совместном применении с прегабалином (200 мг 3 раза в сутки). Фармакокинетического взаимодействия между ламотриджином и прегабалином нет.

Топирамат не влияет на концентрацию плазмы крови ламотриджина. Применение ламотриджина на 15% увеличивает концентрацию топирамата в плазме крови.

По данным исследования, применение зонисамида (200–400 мг/сут) вместе с ламотриджином (150–500 мг/сут) в течение 35 дней для лечения эпилепсии не оказало существенного влияния на фармакокинетику ламотриджина.

Одновременное применение лакозамида (200, 400 или 600 мг/сут) не влияло на концентрацию ламотриджина в плазме крови в плацебо-контролируемых клинических исследованиях с участием пациентов с парциальными припадками.

В объединенном анализе данных трех плацебо-контролируемых клинических исследований, в которых изучали дополнительное применение перампанела у пациентов с парциальными припадками и первичными генерализованными тонико-клоническими приступами, наиболее высокая доза перемпанела (12 мг/сут) приводила к повышению клиренса на 10%. Это влияние на метаболизм ламотрижина не считается клинически значимым.

Хотя описаны случаи изменения концентрации других противоэпилептических препаратов в плазме крови, контрольные исследования показали, что ламотриджин не влияет на концентрацию в плазме крови сопутствующих противоэпилептических средств. Результаты исследований in vitro показали, что ламотриджин не вытесняет другие противоэпилептические препараты из связей с белками крови.

Взаимодействие с другими психотропными веществами.

При одновременном применении 100 мг/сут ламотриджина и 2 г глюконата лития 2 раза в сутки в течение 6 дней 20 пациентам фармакокинетика лития не изменилась.

Применение многократных пероральных доз бупропиона не оказало статистически значимого влияния на фармакокинетику ламотриджина в исследовании на 12 пациентах, лишь привело к слабому повышению уровня глюкуронида ламотриджина.

По данным исследований здоровых взрослых добровольцев, 15 мг оланзапина снижали площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUS) и C _max ламотриджина в среднем на 24 и 20% соответственно. Такой выраженный эффект в клинической практике отмечают редко. Доза 200 мг ламотриджина не влияет на фармакокинетику оланзапина.

Многократные пероральные дозы ламотриджина 400 мг/сут не оказывали клинически значимого влияния на фармакокинетику рисперидона при приеме разовой дозы 2 мг в исследованиях с участием 14 здоровых взрослых добровольцев. При совместном применении 2 мг рисперидона вместе с ламотриджином у 12 из 14 добровольцев зафиксировано возникновение сонливости по сравнению с 1 из 20 добровольцев при применении только рисперидона. Не обнаружено ни одного случая сонливости при применении только ламотриджина.

В клиническом исследовании с привлечением 18 взрослых пациентов с биполярным расстройством, получавших ламотриджин (100–400 мг/сут), дозы арипипразола были увеличены с 10 до 30 мг/сут в течение 7 суток, их назначали еще в течение 7 суток. В целом наблюдалось уменьшение Cmax и AUC ламотриджина примерно на 10%. Не ожидается, что эффект таких изменений будет иметь клинические последствия.

Эксперименты in vitro показали, что на формирование первичного метаболита ламотриджина 2-N-глюкуронида минимально влияют амитриптилин, бупропион, хлоназепам, флуоксетин, галоперидол или лоразепам. Результаты исследований in vitro также позволяют предположить, что клозапин, флуоксетил, фенелзин, рисперидон, сертралин или 62-тразодон вряд ли могут влиять на клиренс ламотриджина. По данным изучения метаболизма буфуралола в микросомах печени человека можно определить, что ламотриджин не уменьшает клиренс препаратов, метаболизирующихся главным образом с помощью CYP 2D6. Результаты in vitro экспериментов также позволяют утверждать, что клозапин, фенелзин, рисперидон, серталин и тразодон не влияют на клиренс ламотриджина.

Взаимодействие с гормональными контрацептивами.

Воздействие гормональных контрацептивов на фармакокинетику ламотриджина.

В процессе исследования 16 женщин-добровольцев, принимавших ламотриджин с комбинацией этинилэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг, было отмечено увеличение выведения ламотриджина примерно в 2 раза, что со своей стороны привело к уменьшению AUC и C _maxламотриджина в среднем на 52 и 39% соответственно. Концентрация ламотриджина в сыворотке крови постепенно возрастала в течение недельного перерыва, достигая концентрации ближе к концу недельного перерыва в среднем примерно в 2 раза выше, чем при совместном применении препаратов. Не рекомендуется корректировка дозы ламотриджина при одновременном применении гормональных контрацептивов, но поддерживающая доза ламотриджина должна быть увеличена или уменьшена при начале или прекращении применения гормональных контрацептивов (см. «Способ применения и дозы»).

Воздействие ламотриджина на фармакокинетику гормональных контрацептивов.

По данным исследований у 16 ​​женщин-добровольцев, постоянная доза ламотриджина 300 мг не влияла на фармакокинетику этинилэстрадиола, входящего в состав комбинированного перорального контрацептива. Наблюдалось незначительное увеличение выведения левоноргестрела, что со своей стороны приводило к уменьшению AUC и C _maxлевоноргестрела в среднем на 19% и 12% соответственно. Измерение сывороточного уровня фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и эстрадиола в ходе исследования показало угнетение гормональной активности яичников у некоторых женщин, хотя результаты измерения уровня прогестерона в сыворотке крови выявили отсутствие каких-либо гормональных симптомов овуляции у всех 16 женщин.

Влияние изменений уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови и незначительного увеличения выведения левоноргестрела на активность овуляции яичников неизвестно. Воздействие ламотриджина в суточной дозе более 300 мг не исследовали. Исследования других гормональных контрацептивов тоже не проводили.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

В исследовании с участием 10 мужчин-добровольцев, принимавших ламотриджин одновременно с рифампицином, увеличивался уровень выведения и уменьшался период полувыведения ламотриджина вследствие индукции печеночных ферментов, ответственных за глюкуронизацию. Пациентам, получающим сопутствующую терапию рифампицином, следует применять режим лечения, рекомендованный для лечения ламотриджином и соответствующими индукторами глюкуронизации.

По данным исследований, проведенных на здоровых добровольцах, лопинавир/ритонавир примерно вдвое снижает плазменную концентрацию ламотриджина путем индукции глюкуронизации. Для лечения пациентов, уже применяющих лопинавир/ритонавир, следует соблюдать режим терапии, рекомендованный при применении ламотриджина и индукторов глюкуронизации.

По данным исследований на здоровых добровольцах, применение атазанавира/ритонавира (300 мг/100 мг) снижало AUC и C _max ламотриджина в плазме крови (в дозе 100 мг) в среднем на 32 и 6% соответственно.

Данные изучения in vitro влияния ламотриджина на органические катионные транспортеры 2 (ОКТ 2) продемонстрировали, что ламотриджин, но не N(2)-глюкуронид метаболит, является ингибитором ОКТ 2 в потенциально клинически значимых концентрациях. Эти данные демонстрируют, что ламотриджин является более мощным ингибитором ОКТ 2, чем циметидин, с ИС 50 показателями 53,8 µМ и 186 µМ соответственно.

Клиническое значение этих данных еще не полностью установлено, но все еще следует учитывать, когда пациент принимает препараты, являющиеся субстратами ОКТ 2 (например, метформин, габапентин, варениклин).

Взаимодействие по привлечению лабораторных тестов.

Сообщалось о взаимодействии ламотриджина с тестами, применяемыми для быстрого определения некоторых лекарственных средств в моче, результатом чего могут стать ложноположительные показатели, особенно при определении фенциклидина. Для подтверждения положительных результатов необходимо использовать альтернативный и более специфический химический метод

действующее вещество: lamotrigine;

1 таблетка содержит ламотриджина 25 мг;

другие составляющие: гидроксипропилцеллюлоза низкозамещенная, кальция карбонат, натрия крахмальгликолят (тип А), кремния диоксид коллоидный безводный, алюминия-магния силикат, магния стеарат, сахарин натрия, повидон, целлюлоза микрокристаллическая, ароматизатор 5 Е 1518), триэтилцитрат (Е 1505), карамель сульфата аммиака (Е 150D).

По данным двух исследований на добровольцах было обнаружено, что эффект ламотриджина, связанный с координацией зрения, движением глаз, управлением телом и субъективный седативный эффект, не отличаются от такового в плацебо. При приеме ламотриджина сообщали о случаях головокружения и диплопии, поэтому пациенты должны сначала оценить собственную реакцию на лечение ламотриджином, прежде чем управлять автомобилем или работать с другими механизмами. Поскольку существует индивидуальная реакция на антиэпилептические лекарственные средства, пациенту следует проконсультироваться с врачом по поводу особенностей управления автомобилем в этих случаях.

Получены постмаркетинговые данные исследования, в котором участвовали более 8700 женщин, применявших ламотриджин как монотерапию в I триместре беременности. В целом по этим данным не были приведены свидетельства весомого увеличения риска возникновения большинства врожденных пороков развития, однако по данным ограниченного количества реестров сообщали об увеличенном риске возникновения такого врожденного порока как изолированная расщелина во рту. Остальные данные до сих пор не могут подтвердить это. В исследованиях на животных выявлено токсическое влияние на внутриутробное развитие.

При необходимости терапии ламотриджином в период беременности следует применять наименьшие возможные терапевтические дозы.

Ламотриджин оказывает слабое ингибиторное влияние на дигидрофолатредуктазу, поэтому теоретически может повысить риск нарушения эмбрионального развития путем уменьшения уровня фолиевой кислоты. Поэтому следует учесть необходимость приема фолиевой кислоты во время планирования и в ранние сроки беременности.

Физиологические изменения во время беременности могут влиять на уровень ламотриджина и его терапевтический эффект. Были случаи уменьшения уровня ламотриджина в период беременности. Поэтому беременным, применяющим ламотриджин, следует назначить соответствующее лечение. Дополнительно следует контролировать состояние пациентов после родов.

Период кормления грудью .

Концентрация ламотриджина в плазме крови младенца может достигать 50% от концентрации матери. Поэтому пользу от кормления грудью необходимо сравнивать с возможным риском побочных действий у ребенка. Если женщина приняла решение о вскармливании ребенка грудным молоком во время лечения ламотриджином, необходимо проведение мониторирования ребенка для выявления нежелательных явлений, таких как седация, сыпь и недостаточная прибавка массы тела.

Действие ламотриджина как монотерапии для лечения детей до 2 лет или дополнительной терапии для лечения детей до 1 месяца не изучали. Эффективность и безопасность ламотриджина как дополнительной терапии парциальных приступов у детей от 1 месяца до 2 лет не установлены. Поэтому препарат не рекомендуется применять детям этой возрастной категории.

Ламотриджин не показан для применения детям с биполярным расстройством (см. раздел «Противопоказания»). Эффективность и безопасность применения ламотриджина для лечения пациентов с биполярным расстройством этой возрастной группы не изучалась, поэтому рекомендаций по режиму дозирования нет.

Эпилепсия:

• взрослые и подростки старше 13 лет: монотерапия и дополнительная терапия эпилепсии, в частности парциальных и генерализованных приступов, включая тонико-клонические приступы, а также приступы, связанные с синдромом Леннокса-Гасто. Ламал назначают как дополнительную терапию, но при синдроме Леннокса-Гасто он может быть назначен как начальный противоэпилептический препарат (ПЭП);
• дети от 2 до 12 лет: дополнительная терапия эпилепсии, в частности парциальных и генерализованных приступов, включая тонико-клонические приступы, а также приступы, связанные с синдромом Леннокса-Гасто.

Монотерапия типичных малых эпилептических приступов.

Биполярные расстройства у взрослых.

Для предотвращения случаев эмоциональных нарушений, преимущественно для предотвращения депрессивных эпизодов у больных биполярными расстройствами I типа.

Ламал не показан для неотложной терапии маниакальных или депрессивных эпизодов.

Повышенная чувствительность к ламотриджину или любому из вспомогательных веществ препарата.

Ламал®, таблетки, глотать целиком, не разжевывая и не разламывая.

Если доза ламотриджина (например, у детей или у взрослых пациентов с нарушениями функции печени) не соответствует дозе целой таблетки, необходимо назначить наименьшую дозу, которая соответствует целой таблетке.

Эпилепсия.

При монотерапии.

Взрослые и дети от 13 лет (см. таблицу 2).

Начальная доза препарата Ламал составляет 25 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем препарат принимают в дозе 50 мг в сутки в течение следующих 2 недель, в дальнейшем дозу повышают на 50–100 мг каждые 1–2 недели до достижения оптимального эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 100–200 мг/сут в 1–2 приема. Для некоторых пациентов может потребоваться повышение дозы до 500 мг/сут.

Дети от 2 до 12 лет (см. таблицу 3).

Начальная доза препарата Ламал для лечения типичных малых эпилептических приступов составляет 0,3 мг/кг/массы тела в сутки за 1–2 приема в сутки в течение 2 недель, затем принимать 0,6 мг/кг/массы тела в сутки за 1–20 минут в 2 приема в сутки в течение следующих 2 недель. В дальнейшем дозу следует повышать на 0,6 мг/кг каждые 1–2 недели до достижения оптимального эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 1–15 мг/кг/сут в 1–2 приема. Для некоторых пациентов может потребоваться большая дозировка. Максимальная поддерживающая доза – 200 мг/сут.

Из-за риска возникновения высыпаний не следует превышать начальную дозу и ускорять темп ее повышения.

При комбинированной терапии.

Взрослые и дети от 13 лет (см. таблицу 2).

Для пациентов, принимающих вальпроат (в том числе в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами), начальная доза препарата Ламал составляет 25 мг через день в течение 2 недель, затем – по 25 мг каждый день в течение следующих 2 недель. После этого дозу следует увеличивать (максимально на 25–50 мг/сут) каждые 1–2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 100–200 мг/сут в 1–2 приема.

Для пациентов, принимающих другие противоэпилептические или другие препараты, индукторы глюкуронизации ламотриджина в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением вальпроата натрия), начальная доза препарата Ламал составляет 50 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, в дальнейшем 100 мг/сут в 2 приема в течение 2 недель. Затем дозу следует увеличивать (максимально на 100 мг) каждые 1–2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 200–400 мг/сут в 2 приема. Для некоторых пациентов может потребоваться повышение дозы до 700 мг/сут.

Для пациентов, принимающих другие препараты, существенно не индуцирующие или подавляющие глюкуронизацию ламотриджина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), начальная доза препарата Ламал составляет 25 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, в последующем – 50 мг 1 раз в сутки в течение последующих 2 недель. После этого дозу необходимо увеличивать (максимально на 50–100 мг/сут) каждые 1–2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 100–200 мг/сут в 1–2 приема.

Рекомендованная схема лечения эпилепсии для взрослых и детей от 13 лет.

Таблица 2.

Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты, взаимодействие которых с ламотриджином неизвестно, рекомендуется использовать такую ​​схему лечения, как и для пациентов, применяющих ламотриджин с вальпроатом.

В связи с риском возникновения высыпаний начальная доза и темп дальнейшего увеличения дозы нельзя превышать.

Дети от 2 до 12 лет (см. таблицу 3).

Детям, получающим вальпроат натрия в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них, начальная доза препарата Ламал составляет 0,15 мг/кг массы тела в сутки за 1 прием в течение 2 недель, затем – 0,3 мг/кг массы тела на сутки за 1 прием в течение следующих 2 недель. Далее дозу следует увеличивать (максимально на 0,3 мг/кг массы тела) каждые 1–2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Поддерживающая доза составляет 1–5 мг/кг массы тела в 1–2 приема (максимальная – 200 мг/сут).

Для детей, принимающих другие противоэпилептические или другие препараты, индукторы глюкуронизации ламотриджина в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением вальпроата натрия), начальная доза препарата Ламал составляет 0,6 мг/кг массы тела в сутки за 2 приема в течение 2 недель, затем – 1,2 мг/кг массы тела в сутки в течение следующих 2 недель. Далее дозу следует увеличивать (максимально на 1,2 мг/кг массы тела) каждые 1–2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Средняя поддерживающая доза составляет 5–15 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема (максимально 400 мг/сут).

Для детей, принимающих другие препараты, существенно не влияющие на индукцию или ингибирование глюкуронизации ламотриджина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), начальная доза препарата Ламал составляет 0,3 мг/кг массы тела на сутки в 1–2 приема в течение 2 недель, в дальнейшем – 0,6 мг/кг массы тела в сутки в 1–2 приема в течение следующих 2 недель. После этого дозу необходимо увеличивать (максимально на 0,6 мг/кг) каждые 1–2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычная поддерживающая доза составляет 1–10 мг/кг/сут в 1–2 приема. Максимальная доза – 200 мг/сут.

Для правильного расчета поддерживающей дозы следует контролировать массу тела ребенка.

Рекомендуемая схема лечения эпилепсии для детей от 2 до 12 лет (общая суточная доза в мг/кг массы тела в сутки)

Таблица 3.

* При необходимости приема рассчитанной дозы от 1 до 2 мг разрешается прием 2 мг препарата Ламал через день в течение первых двух недель. Если подсчитана доза менее 1 мг, принимать Ламал не рекомендуется. 

Детям, принимающим противоэпилептические препараты, взаимодействие которых с ламотриджином неизвестно, рекомендуется применять такую ​​же схему лечения, как и для пациентов, принимающих ламотриджин с вальпроатом.

Из-за риска возникновения высыпаний исходную дозу и темп дальнейшего повышения дозы не следует превышать.

Следует иметь в виду, что в случае отсутствия таблеток препарата Ламал в дозе 2 мг правильно начать лечение детям с массой тела менее 17 кг невозможно.

Дети до 2 лет.

Достаточная информация о применении препарата Ламал для лечения детей в возрасте до 2 лет отсутствует, поэтому препарат не рекомендуется применять в этой возрастной категории.

Общие рекомендации по лечению эпилепсии.

При прекращении применения сопутствующих противоэпилептических препаратов для достижения монотерапии ламотриджином или при дополнительном назначении других противоэпилептических препаратов при лечении ламотриджином следует учесть возможное влияние на фармакокинетику ламотриджина.

Биполярные расстройства.

Взрослые.

Из-за риска высыпаний не следует превышать начальную дозу и темп дальнейшего повышения дозы.

Ламал рекомендуется применять пациентам с биполярными расстройствами с повышенным риском депрессивных эпизодов в будущем.

Следует соблюдать нижеприведенный переходный режим применения. Этот режим включает повышение дозы ламотриджина до достижения поддерживающей дозы в течение 6 недель (см. таблицу 4), после чего прием других психотропных и/или противоэпилептических препаратов можно отменить, учитывая клиническую целесообразность (см. таблицу 5).

Следует рассмотреть необходимость дополнительной терапии с целью предупреждения маниакальных эпизодов, поскольку эффективность применения препарата при маниакальном синдроме точно не установлена.

Рекомендуемая схема увеличения дозы ламотриджина для достижения поддерживающей суточной дозы при лечении взрослых с биполярными расстройствами

Таблица 4.

* Поддерживающая доза может быть изменена в зависимости от клинического ответа.

Примечание. Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты с неизвестным влиянием на фармакокинетику ламотриджина, следует применять схему повышения дозы, рекомендуемую для сопутствующего применения вальпроата.

а) Дополнительная терапия ингибиторами глюкуронизации ламотриджина, например, вальпроатом.

Начальная доза для пациентов, принимающих в качестве сопутствующей терапии ингибитор глюкуронизации, например, вальпроат, составляет 25 мг через день в течение 2 недель, затем 25 мг 1 раз в сутки в последующие 2 недели. Дозу необходимо увеличить до 50 мг/сут (за 1–2 приема) на 5-ю неделю. Обычной дозой для достижения оптимального ответа является 100 мг/сут (за 1–2 приема). Однако дозу можно увеличить до максимальной 200 мг/сут в зависимости от клинического ответа.

б) Дополнительная терапия с индукторами глюкуронизации ламотриджина у пациентов, не принимающих ингибиторы, такие как вальпроат. Эту схему лечения следует применять с фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, примидоном или другими индукторами глюкуронизации ламотриджина.

Начальная доза составляет 50 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 100 мг в сутки (в 2 приема) следующие 2 недели. Дозу следует увеличить до 200 мг/сут (за 2 приема) на 5-ю неделю. Дозу можно увеличить до 300 мг/сут на 6-ю неделю, однако обычной дозой для достижения оптимального ответа является 400 мг/сут (за 2 приема), которая может быть назначено с 7-й недели.

в) Монотерапия ламотриджином или дополнительная терапия у пациентов, применяющих другие препараты, существенно не индуцирующие или подавляющие глюкуронизацию ламотриджина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»)

Начальная доза составляет 25 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 50 мг в сутки (в 1–2 приема) следующие 2 недели. Дозу следует увеличить до 100 мг/сут на 5-ю неделю. Обычной дозой для достижения оптимального ответа является 200 мг/сут (за 1–2 приема). Однако при клинических исследованиях применяли дозы в пределах 100-400 мг.

После достижения необходимой поддерживающей стабилизационной дозы прием других психотропных препаратов может быть прекращен согласно нижеследующей схеме (см. таблицу 5).

Поддерживающая стабилизационная доза при биполярных расстройствах с последующим прекращением приема сопутствующих психотропных или противоэпилептических средств.

Таблица 5.

*Дозу можно увеличить при необходимости до 400 мг/сут.

Примечание. Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты с неизвестным влиянием на фармакокинетику ламотриджина, следует применять режим терапии, при котором сохраняется существующая доза препарата Ламал и его коррекция проводится на основе клинического состояния.

а) С последующим прекращением приема ингибиторов глюкуронизации ламотриджина, например, вальпроата.

Стабилизационную дозу ламотриджина следует удвоить и сохранять на этом уровне после прекращения приема вальпроата.

б) С последующим прекращением приема индукторов глюкуронизации ламотриджина в зависимости от начальной поддерживающей дозы. Эту схему лечения следует применять с фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, примидоном или другими индукторами глюкуронизации ламотриджина.

Дозу ламотриджина необходимо постепенно снизить в течение 3 недель после прекращения приема препаратов, индуцирующих глюкуронизацию.

в) С последующим прекращением приема других препаратов, существенно не подавляющих или не индуцирующих глюкуронизацию ламотриджина.

Необходимо сохранять уровень дозы, достигнутой после режима ее повышения.

Изменение дозировки ламотриджина для пациентов с биполярными расстройствами при дополнительном назначении других препаратов.

Клинического опыта изменения дозировки ламотриджина при назначении других препаратов нет, но, основываясь на данных по взаимодействию лекарственных средств, можно рекомендовать нижеследующую схему (см. таблицу 6).

Изменение дозировки ламотриджина для пациентов с биполярными расстройствами при дополнительном назначении других препаратов

Таблица 6.

Примечание. Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты с неизвестным влиянием на фармакокинетику ламотриджина, следует применять режим лечения, рекомендуемый для сопутствующего применения вальпроата.

Прекращение приема ламотриджина пациентам с биполярными расстройствами.

Не отмечалось повышение частоты, степени тяжести или типа побочных реакций после внезапной отмены препарата по сравнению с плацебо. Поэтому прекращать прием препарата можно сразу без уменьшения дозы.

Дети и дети.

Ламал не предназначен для лечения биполярных расстройств у детей и подростков. Изучение безопасности и эффективности применения ламотриджина для лечения биполярных расстройств в этой возрастной группе не проводилось. Соответственно, невозможно дать рекомендации по дозировке препарата.

Общие рекомендации по дозировке для особых групп пациентов.

Женщины, которые принимают гормональные контрацептивы.

а) Начало лечения ламотриджином пациентов, уже принимающих гормональные контрацептивы.

Хотя пероральные контрацептивы увеличивают клиренс ламотриджина, нет необходимости вносить коррективы в схему увеличения дозы ламотриджина при приеме только гормональных контрацептивов. Дозу увеличивают по рекомендованной схеме в случаях, когда ламотриджин добавляется в вальпроат (ингибитор глюкуронизации ламотриджина) или в индуктор глюкуронизации ламотриджина, или ламотриджин добавляют при отсутствии вальпроата или индуктора глюкуронизации ламотриджина (см. табл. 4).

б) Начало курса лечения гормональными контрацептивами пациентов, уже принимающих поддерживающие дозы ламотриджина и не принимающих индукторы глюкуронизации ламотриджина.

Поддерживающую дозу ламотриджина в большинстве случаев нужно будет увеличить в 2 раза. Рекомендуется с начала лечения гормональными контрацептивами дозу ламотриджина увеличивать от 50 до 100 мг в сутки каждую неделю в соответствии с индивидуальным клиническим ответом на лечение. Увеличение дозы не должно превышать указанный уровень, если только согласно клиническому ответу на лечение такое увеличение дозы не потребуется.

в) Прекращение курса лечения гормональными контрацептивами пациентов, принимающих поддерживающие дозы ламотриджина и не принимающих индукторы глюкуронизации ламотриджина.

Поддерживающую дозу ламотриджина в большинстве случаев необходимо снизить до 50%. Рекомендуется суточную дозу ламотриджина уменьшать постепенно от 50 до 100 мг в сутки каждую неделю (не более 25% общей дозы за 1 неделю) в течение 3 недель, если в соответствии с индивидуальным клиническим ответом на лечение не будет указано иначе.

Применение вместе с атазанавиром/ритонавиром.

Хотя применение атазанавира/ритонавира уменьшает концентрацию ламотриджина в плазме крови, изменять рекомендованные схемы увеличения дозировки ламотриджина не требуется, основываясь на применении атазановира/ритонавира. Увеличение дозы препарата должно основываться на рекомендациях в зависимости от схем применения препарата Ламал®: или Ламал® добавляется в вальпроат (ингибитор глюкуронизации ламотриджина) или к индуктору глюкуронизации ламотриджина, или Ламал ® добавляется при отсутствии вальпроата или индуктора.

У пациентов, уже применяющих поддерживающие дозы ламотриджина и не применяющих индукторы глюкуронизации, дозу ламотриджина можно увеличивать, если добавляется лечение атазанавиром/ритонавиром, или уменьшать, если лечение атазанавиром/ритонавиром прекращается.

Одновременное применение с лопинавиром/ритонавиром.

Корректировка рекомендуемой дозы ламотриджина в случае его добавления в существующую терапию лопинавиром/ритонавиром не обязательна.

Пациентам, которые уже принимают поддерживающие дозы ламотриджина и не принимают индукторы глюкуронизации, при дополнительном назначении лопинавира/ритонавира может потребоваться увеличение дозы ламотриджина, а в случае прекращения применения лопинавира/ритонавира – ее уменьшение. Мониторинг ламотриджина в плазме следует проводить до и в течение 2-х недель после начала или прекращения применения лопинавира/ритонавира для определения необходимости корректировки дозы ламотриджина (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет).

Изменять дозу не нужно. Фармакокинетика ламотриджина в этой возрастной группе не отличается от таковой у пациентов среднего возраста.

Печеночная недостаточность.

Начальную дозу, увеличение дозы и поддерживающую дозу необходимо уменьшить на 50% у пациентов с умеренной (шкала Чайлда-Пью, степень В) и на 75% - с тяжелой (шкала Чайлда-Пью, степень С) печеночной недостаточностью. Увеличение дозы и поддерживающую дозу корректировать согласно клиническому эффекту.

Почечная недостаточность.

При назначении препарата пациентам с почечной недостаточностью следует соблюдать осторожность. При лечении пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности исходна

я доза ламотриджина базируется на индивидуальной схеме противоэпилептического лечения. При лечении больных со значительной почечной недостаточностью следует снижать поддерживающую дозу ламотриджина.

Повторное начало лечения.

Если пациенту, прекратившему лечение, следует назначать повторное лечение, следует четко установить необходимость увеличения поддерживающей дозы, так как существует риск возникновения высыпаний из-за высокой начальной дозы и превышения рекомендуемой схемы повышения дозы ламотриджина. Чем больше интервал между временем приема предыдущей дозы, тем больше внимания следует уделить режиму увеличения дозы до уровня поддерживающей дозы. Когда интервал после прекращения приема ламотриджина превысил период полувыведения в 5 раз, дозу ламотриджина следует увеличивать до поддерживающей дозы в соответствии с существующей схемой.

Не рекомендуется повторно начинать лечение ламотриджином, если лечение было прекращено в связи с появлением высыпаний в результате предварительного лечения ламотриджином. В таком случае при решении вопроса повторного назначения препарата необходимо взвесить ожидаемую пользу от лечения и возможный риск.

Особенности применения

Специальные предостережения.

Кожные высыпания.

В течение первых 8 недель от начала лечения ламотриджином могут возникать побочные эффекты со стороны кожи в виде высыпаний. В большинстве случаев высыпания умеренные и проходят без лечения, однако сообщалось о возникновении тяжелых кожных реакций, которые требовали госпитализации и прекращения лечения препаратом. К ним относятся высыпания, потенциально угрожающие жизни, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

У взрослых, принимавших участие в исследованиях с применением современных рекомендаций по дозированию ламотриджина, частота тяжелых кожных высыпаний составляет примерно 1 на 500 больных эпилепсией. Примерно у половины этих случаев диагностировали синдром Стивенса-Джонсона (1 на 1000 случаев).

Частота тяжелых кожных высыпаний у больных биполярным расстройством составляет 1 на 1000.

У детей риск возникновения серьезных кожных высыпаний выше, чем у взрослых.

По данным исследований частота случаев сыпи, которые приводили к госпитализации, у детей варьирует от 1 на 300 до 1 на 100 больных.

У детей первые признаки кожных высыпаний могут быть ошибочно приняты за инфекцию, поэтому врачам следует уделить внимание возможности развития побочной реакции на препарат у детей, у которых возникали высыпания и лихорадка в течение первых 8 недель терапии.

Общий риск возникновения кожных высыпаний, очевидно, тесно связан с применением ламотриджина в высоких начальных дозах и превышением рекомендованной схемы увеличения доз при терапии ламотриджином, а также с сопутствующим применением вальпроата.

С осторожностью следует применять ламотриджин для лечения больных, которые имели аллергию или высыпания при применении других противоэпилептических препаратов в анамнезе, поскольку частота появления умеренных высыпаний после лечения ламотриджином у этой группы пациентов была в 3 раза выше, чем в группе без такого анамнеза.

При появлении высыпаний на коже следует немедленно осмотреть пациента (как взрослого, так и ребенка) и прекратить прием препарата, если нет доказательств, что кожные высыпания не связаны с приемом препарата. Не рекомендуется повторно начинать лечение ламотриджином, если оно было прекращено в связи с появлением высыпаний в результате предшествующего лечения ламотриджином. В таком случае при решении вопроса о повторном назначении препарата необходимо взвесить ожидаемую пользу от лечения и возможный риск.

Суицидальный риск.

У больных эпилепсией могут возникать симптомы депрессии и/или биполярного расстройства. Также существуют доказательства того, что у больных эпилепсией и с биполярными расстройствами повышенный суицидальный риск.

От 25 до 50% пациентов с биполярными расстройствами имеют по меньшей мере одну суицидальную попытку и могут чувствовать ухудшение симптомов депрессии и/или появление суицидальных намерений и поведения (суицидальность) независимо от того, применяли они препараты для лечения биполярного расстройства, в частности Ламал®, или нет.

При лечении больных с различными показаниями, включая эпилепсию, противоэпилептическими препаратами сообщалось о суицидальных намерениях и поведении. По данным метаанализа рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований с применением противоэпилептических препаратов, включая ламотриджин, продемонстрировано незначительное увеличение риска суицидальных намерений и поведения. Механизм повышения этого риска неизвестен, но имеющиеся данные не исключают возможности увеличения этого риска путем применения ламотриджина. Поэтому больных необходимо тщательно контролировать с целью выявления у них признаков суицидальных намерений и поведения. В случае появления таких признаков необходимо обратиться за медицинской помощью.

Клиническое ухудшение при биполярном расстройстве.

Пациентов (и лиц, ухаживающих за пациентами) следует предупреждать о необходимости наблюдения за любым ухудшением их состояния (включая появление новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или склонностью к самоповреждению для того, чтобы немедленно обратиться за медицинской помощью при возникновении этих симптомов.

При этом следует оценить ситуацию и внести соответствующие изменения в терапевтический режим, включая возможное прекращение лечения у пациентов с проявлениями клинического ухудшения (включая появление новых симптомов) и/или появление суицидальных намерений/поведения, особенно если эти симптомы тяжелые, возникают внезапно и не является частью уже существующих симптомов.

Гормональные контрацептивы.

Влияние гормональных контрацептивов на эффективность ламотриджина.

По данным исследований комбинация этинилэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг увеличивает выведение ламотриджина приблизительно в 2 раза, что со своей стороны уменьшает уровень ламотриджина. Для получения максимального терапевтического эффекта в большинстве случаев необходимо повышение (путем титрования) поддерживающей дозы ламотриджина (в 2 раза). У женщин, которые не принимают препараты-индукторы печеночные ферменты и уже принимают гормональные контрацептивы (с перерывом между курсами), может наблюдаться постепенное временное повышение уровня ламотриджина во время недельного перерыва. Это повышение будет большим, если дозу ламотриджина увеличить за день до или в течение недельного перерыва. Поэтому женщины, которые начинают или заканчивают прием пероральных контрацептивов, должны постоянно находиться под наблюдением врача, в большинстве случаев им нужна будет коррекция дозы ламотриджина.

Другие пероральные контрацептивы и гормонозаместительные препараты не были изучены, но они могут аналогично влиять на фармакокинетические свойства ламотриджина.

Влияние ламотриджина на эффективность гормональных контрацептивов.

В результате клинического исследования по изучению взаимодействия, в котором принимали участие 16 здоровых добровольцев, было обнаружено незначительное увеличение выведения левоноргестрела и изменения уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови в случае, когда ламотриджин применяли вместе с гормональными контрацептивами (комбинация этинилэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг). Влияние этих изменений на овуляцию яичников неизвестно. Не исключено, что у некоторых пациентов, которые одновременно принимают ламотриджин и гормональные контрацептивы, эти изменения приводят к снижению эффективности последних. Поэтому пациентам следует своевременно сообщать об изменениях в менструальном цикле, например, о появлении внезапного кровотечения.

Влияние ламотриджина на субстраты ОКТ 2.

Ламотриджин является ингибитором почечной канальцевой секреции через белки органических катионных транспортеров. Это может вызвать увеличение плазменного уровня некоторых препаратов, которые экскретируются главным образом вышеприведенным путем. Поэтому применение ламотриджина с субстратами ОКТ 2, имеющие узкий терапевтический индекс, наприме,р с дофетилидом, не рекомендуется.

Дигидрофолатредуктазы.

Ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофолатредуктазы, поэтому при длительном применении возможно его влияние на метаболизм фолатов. Однако при длительном применении ламотриджина не происходило каких-либо существенных изменений количества гемоглобина, среднего объема эритроцитов, концентрации фолатов в сыворотке крови и эритроцитах в течение 1 года и концентрации фолатов в эритроцитах в течение 5 лет.

Почечная недостаточность.

В исследованиях одноразовой дозы у пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности концентрация ламотриджина в плазме крови существенно не менялась. Однако возможна аккумуляция глюкуронидного метаболита. Поэтому при лечении пациентов с поражениями почек необходимо соблюдать осторожность.

Пациенты с нарушениями функции печени.

При лечении препаратом Ламал® пациентам с нарушениями функции печени необходимо соблюдать осторожность.

Пациенты, принимающие другие препараты, содержащие ламотриджин.

Ламотриджин не назначают пациентам, которые уже применяют любой другой препарат, содержащий ламотриджин.

ЭКГ синдрома Бругада.

Аритмогенная аномалия ST-T и типичная картина ЭКГ синдрома Бругада отмечаются у пациентов, получавших ламотриджин. Следует с осторожностью применять ламотриджин пациентам с синдромом Бругада.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ).

У пациентов, принимавших ламотриджин, отмечали случаи ГЛГ (см. Раздел «Побочные реакции»). ГЛГ характеризуется признаками и симптомами, такими как лихорадка, сыпь, неврологические симптомы, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, цитопения, высокий сывороточный ферритин, гипертриглицеридемия, нарушение функции печени и свертываемость крови. Симптомы ГЛГ возникали обычно в течение 4 недель после начала лечения, а ГЛГ может быть опасной для жизни.

Пациенты должны быть проинформированы о симптомах, связанных с ГЛГ; следует посоветовать немедленно обратиться к врачу, если они испытывают эти симптомы во время лечения ламотриджином. Пациентов, у которых развились указанные симптомы, необходимо тщательно обследовать относительно диагноза ГЛГ. Прием ламотриджина следует немедленно прекратить, если невозможно установить альтернативную этиологию данных симптомов.

Развитие детей.

Данных о влиянии ламотриджина на рост, половое созревание, формирование когнитивных, эмоциональных и поведенческих функций нет.

Эпилепсия.

Внезапное прекращение приема ламотриджина, как и других противоэпилептических средств, может спровоцировать увеличение частоты приступов. За исключением тех случаев, когда состояние пациента требует внезапного прекращения приема препарата, например, при появлении высыпаний, дозу ламотриджина следует снижать постепенно в течение не менее 2 недель.

Есть данные, что ответ на лечение комбинацией с индукторами ферментов слабее, чем на лечение комбинацией неиндуцирующими ферментами противоэпилептических средств. Причина этого неизвестна.

При лечении детей с типичными малыми эпилептическими приступами эффект достигается не у всех пациентов.

Биполярное расстройство.

Дети и подростки.

Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском суицидальных намерений и поведения у детей и подростков с большими депрессивными расстройствами и другими психиатрическими расстройствами.

Фертильность.

Применение ламотриджина в репродуктивных исследованиях на животных не нарушало фертильности. Данных о влиянии ламотриджина на фертильность у людей нет.

Тератогенность.

Ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофолатредуктазы. Теоретически существует риск врожденных пороков плода, если женщина в период беременности лечится ингибиторами фолатов. Однако репродуктивные токсикологические исследования ламотриджина на животных в дозах, превышающих терапевтические дозы для людей, не обнаружили тератогенного эффекта.

Особенности применения

Специальные оговорки

Кожная сыпь

В первые 8 недель от начала лечения ламотриджином может возникать побочное действие со стороны кожи в виде высыпаний. В большинстве случаев высыпания умеренные и проходят без лечения, однако сообщали о возникновении тяжелых кожных реакций, нуждавшихся в госпитализации и прекращении лечения препаратом. К ним относятся высыпания, потенциально угрожающие жизни, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

У взрослых, принимавших участие в исследованиях с применением современных рекомендаций по дозировке ламотриджина, частота тяжелых кожных высыпаний составляет примерно 1 на 500 больных эпилепсией. Приблизительно у половины этих случаев диагностировали синдром Стивенса-Джонсона (1 на 1000 случаев).

Частота тяжелых кожных высыпаний у больных биполярными расстройствами составляет 1 на 1000.

У детей риск возникновения серьезных кожных высыпаний выше, чем у взрослых.

По данным исследований, частота случаев высыпаний, приводивших к госпитализации, у детей варьирует от 1 на 300 до 1 на 100 больных.

У детей первые признаки кожных высыпаний могут быть ошибочно восприняты за инфекцию, поэтому врачам следует уделить внимание возможности развития побочной реакции на препарат у детей, у которых возникали высыпания и лихорадка в течение первых 8 недель терапии.

Общий риск возникновения кожных высыпаний, по всей видимости, тесно связан с применением ламотриджина в высоких начальных дозах и превышением рекомендуемой схемы увеличения доз при терапии ламотриджином, а также сопутствующим применением вальпроата.

С осторожностью следует применять ламотриджин для лечения больных с аллергией или высыпанием при применении других противоэпилептических препаратов в анамнезе, поскольку частота появления умеренных высыпаний после лечения ламотриджином у этой группы пациентов была в 3 раза выше, чем в группе без такого анамнеза.

При появлении высыпаний на коже следует немедленно осмотреть пациента (как взрослого, так и ребенка) и прекратить прием препарата, если нет доказательств, что кожная сыпь не связана с приемом препарата. Не рекомендуется повторно начинать лечение ламотриджином, если оно было прекращено в связи с появлением высыпаний в результате предварительного лечения ламотриджином. В таком случае при решении вопроса повторного назначения препарата необходимо взвесить ожидаемую пользу от лечения и возможный риск.

Также сообщалось, что кожная сыпь является частью синдрома повышенной чувствительности, сопровождающегося различными системными симптомами, включающими лихорадку, лимфоденопатию, отек лица, изменения показателей крови и нарушения функции печени и асептический менингит (см. раздел «Побочные реакции»). Синдром может иметь разную степень тяжести и изредка может приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и полиорганной недостаточности. Важно отметить, что ранние признаки повышенной чувствительности (например, лихорадка и лимфоденопатия) могут возникать даже при отсутствии кожных высыпаний. При наличии таких симптомов пациента следует немедленно осмотреть и при отсутствии других причин прекратить прием препарата.

В большинстве случаев после отмены препарата асептический менингит имеет обратное развитие, но в некоторых случаях возвращается при повторном применении ламотриджина. Повторное применение ламотриджина приводит к быстрому возвращению симптомов, часто имеющих более тяжелый характер. Пациентам, которым ламотриджин был отменен в связи с появлением асептического менингита при предварительном назначении, назначать ламотриджин повторно нельзя.

В результате наличия возможных перекрестных реакций при применении ламотриджина необходимо проявлять особую осторожность пациентам с известной повышенной чувствительностью к карбамазепину и фенитоину.

Также были сообщения о реакциях фоточувствительности, связанных с применением ламотриджина (см. раздел «Побочные реакции»). В нескольких случаях реакция возникала при применении высокой дозы (400 мг или более), после увеличения дозы или быстром титровании. Если у пациента с признаками фоточувствительности (например, сильный солнечный ожог) подозрение на фоточувствительность, связанную с ламотриджином, следует рассмотреть возможность прекращения лечения. Если продолжение лечения ламотриджином считается клинически оправданным, пациенту следует рекомендовать избегать воздействия солнечного света и искусственного ультрафиолетового света и соблюдать защитные меры (например, использование защитной одежды и солнцезащитных средств).

Суицидальный риск

У больных эпилепсией могут возникать симптомы депрессии и/или биполярного расстройства. Также существуют доказательства того, что у больных эпилепсией и биполярными расстройствами повышен суицидальный риск.

От 25 до 50% пациентов с биполярными расстройствами имеют по меньшей мере одну суицидальную попытку и могут испытывать ухудшение симптомов депрессии и/или появление суицидальных намерений и поведения (суицидальность) независимо от того, применяли ли они препараты для лечения биполярного расстройства, в частности Ламал.

При лечении пациентов с различными показаниями, включая эпилепсию, противоэпилептические препараты сообщали о суицидальных намерениях и поведении. По данным метаанализа рандомизированных плацебоконтролированных клинических исследований с применением противоэпилептических препаратов, включая ламотриджин, было продемонстрировано незначительное увеличение риска суицидальных намерений и поведения. Механизм повышения этого риска неизвестен, но имеющиеся данные не исключают возможности увеличения этого риска из-за применения ламотриджина. Поэтому пациентов необходимо тщательно контролировать с целью выявления признаков суицидальных намерений и поведения. При появлении таких признаков необходимо обратиться за медицинской помощью.

Клиническое ухудшение при биполярном расстройстве

За пациентами, которые лечатся ламотриджином по поводу биполярного расстройства, необходимо внимательно наблюдать при клиническом ухудшении (включая появление новых симптомов) и суицидальности, особенно в начале курса лечения или при изменении дозировки. У некоторых пациентов с суицидальным поведением или намерениями в анамнезе, у больных молодого возраста и у пациентов, которые в значительной степени демонстрировали суицидальные намерения до начала лечения, может быть повышен риск появления суицидальных мыслей или суицидальных попыток, что потребует внимательного наблюдения во время лечения.

Пациентов (и лиц, ухаживающих за пациентами) следует предупреждать о необходимости наблюдения за любым ухудшением их состояния (включая появление новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или склонностью к самоповреждению для того, чтобы немедленно обратиться за помощью возникновении этих симптомов.

При этом следует оценить ситуацию и внести соответствующие изменения в терапевтический режим, включающий возможное прекращение лечения у пациентов с проявлениями клинического ухудшения (включая появление новых симптомов) и/или появление суицидальных намерений/поведения, особенно если эти симптомы тяжелые, возникают внезапно и не являются частью уже существующих симптомов.

Гормональные контрацептивы

Воздействие гормональных контрацептивов на эффективность ламотриджина.

По данным исследований комбинация этинилэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг увеличивает выведение ламотриджина примерно в 2 раза, что со своей стороны уменьшает уровень ламотриджина. Для получения максимального терапевтического эффекта в большинстве случаев необходимо повышение (путем титрования) поддерживающей дозы ламотриджина (в 2 раза). У женщин, не принимающих препараты-индукторы глюкуронизации ламотриджина и принимающих гормональные контрацептивы (с недельным перерывом между курсами), может наблюдаться постепенное временное повышение уровня ламотриджина во время недельного перерыва. Это повышение будет больше, если дозу ламотриджина увеличить за день до или в течение недельного перерыва. Поэтому женщины, начинающие или заканчивающие прием пероральных контрацептивов, должны постоянно находиться под наблюдением врача, в большинстве случаев им потребуется коррекция дозы ламотриджина.

Другие пероральные контрацептивы и гормонозамещающие препараты не были изучены, но они могут аналогично влиять на фармакокинетические свойства ламотриджина.

Воздействие ламотриджина на эффективность гормональных контрацептивов

В результате клинического исследования по изучению взаимодействия, в котором принимали участие 16 здоровых добровольцев, было выявлено незначительное увеличение выведения левоноргестрела и изменения уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови в случае, когда ламотриджин применяли вместе с гормональными контрацептивами (комбинация этил мкг). Влияние этих изменений на овуляцию яичников неизвестно. Не исключено, что у некоторых пациентов, одновременно принимающих ламотриджин и гормональные контрацептивы, эти изменения приводят к снижению эффективности последних. Поэтому пациентам следует своевременно сообщать об изменениях в менструальном цикле, например о появлении внезапного кровотечения.

Воздействие ламотриджина на субстраты ОКТ 2

Ламотриджин является ингибитором почечной секреции канальцев через белки органических катионных транспортеров. Это может вызвать увеличение плазменного уровня некоторых препаратов, экскретируемых главным образом вышеприведенным путем. Поэтому применение ламотриджина с субстратами ОКТ 2, имеющими узкий терапевтический индекс, например дофетилидом, не рекомендуется.

Дигидрофолатредуктаза

Ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофалоредуктазы, поэтому при длительном применении

возможно его влияние на метаболизм фолатов. Однако при длительном применении ламотриджина не происходили какие-либо существенные изменения количества гемоглобина, среднего объема эритроцитов, концентрации фолатов в сыворотке крови и эритроцитах в течение 1 года и концентрации фолатов в эритроцитах в течение 5 лет.

Почечная недостаточность

В исследованиях однократной дозы у пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности концентрация ламотриджина в плазме крови существенно не изменялась. Однако возможна аккумуляция глюкуронидного метаболита. Поэтому при лечении пациентов с поражениями почек необходимо соблюдать осторожность.

Пациенты с нарушением функции печени

При лечении препаратом Ламал пациентам с нарушениями функции печени необходимо соблюдать осторожность.

Пациенты принимают другие препараты, содержащие ламотриджин.

Ламотриджин не назначают пациентам, уже применяющим любой другой препарат, содержащий ламотриджин.

ЭКГ синдрома Бругады

Аритмогенная аномалия ST-T и типичная картина ЭКГ синдрома Бругада отмечаются у пациентов, применявших ламотриджин. Следует с осторожностью применять ламотриджин пациентам с синдромом Бругады.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ)

У пациентов, принимавших ламотриджин, отмечали случаи ГЛГ (см. раздел «Побочные реакции»). ГЛГ характеризуется признаками и симптомами, такими как лихорадка, сыпь, неврологические симптомы, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, цитопения, высокий сывороточный ферритин, гипертриглицеридемия, нарушение функции печени и свертываемость крови. Симптомы ГЛГ обычно возникали в течение 4 недель после начала лечения, а ГЛГ может быть опасной для жизни.

Пациенты должны быть проинформированы о симптомах, связанных с ГЛГ; Следует посоветовать немедленно обратиться к врачу, если они испытывают эти симптомы во время лечения ламотриджином. Пациентов, у которых развились указанные симптомы, необходимо тщательно обследовать по поводу диагноза ГЛГ. Прием ламотриджина следует немедленно прекратить, если невозможно установить альтернативную этиологию данных симптомов.

Развитие детей

Данных о влиянии ламотриджина на рост, половое созревание, формирование когнитивных, эмоциональных и поведенческих функций нет.

Эпилепсия

Внезапное прекращение приема ламотриджина, как и других противоэпилептических средств, может спровоцировать увеличение частоты приступов. За исключением тех случаев, когда состояние пациента требует внезапного прекращения приема препарата как, например, при появлении высыпаний, дозу ламотриджина следует уменьшать постепенно, в течение не менее 2 недель.

По данным литературы, тяжелые эпилептические приступы могут вызвать рабдомиолиз, полиорганную недостаточность и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, иногда с летальным исходом. Аналогичные случаи возможны и на фоне лечения ламотриджином.

Может наблюдаться существенное клиническое ухудшение частоты возникновения приступов вместо улучшения состояния. У больных, имеющих более 1 типа приступов, украшение контроля над одним типом приступов следует тщательно взвесить по сравнению с ухудшением контроля над другим типом приступов. Лечение ламотриджином может обострять миоклонические приступы.

Есть данные, что ответ на лечение комбинацией с индукторами ферментов слабее, чем на лечение комбинацией неиндуцирующих ферментов противоэпилептических средств. Причина этого неизвестна.

При лечении детей с типичными малыми эпилептическими приступами эффект достигается не у всех пациентов.

Биполярные расстройства

Дети и подостки

Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском суицидальных побуждений и поведения у детей и подростков с большими депрессивными расстройствами и другими психиатрическими расстройствами.

Фертильность

Применение ламотриджина в репродуктивных исследованиях на животных не нарушало фертыльности. Данных о влиянии ламотриджина на фертильность у людей нет.

Тератогенность

Ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофалоредуктазы. Теоретически существует риск врожденных пороков плода, если женщина в период беременности лечится ингибиторами фолатов. Однако репродуктивные токсикологические исследования ламотриджина на животных в дозах, превышающих терапевтические дозы для людей, не проявили тератогенного эффекта.

Побочные эффекты можно разделить на 2 группы – специфические для эпилепсии и биполярных расстройств. Однако для оценки общего профиля безопасности применение препарата следует учитывать оба. Для оценки частоты развития побочных реакций следует использовать следующую классификацию: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (невозможно оценить из имеющихся данных).

Эпилепсия 

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто – кожная сыпь; нечасто – реакции фоточувствительности; редко – мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона); очень редко – токсический эпидермальный некролиз.

При проведении двойных слепых клинических исследований у взрослых комбинированного лечения ламотриджином кожная сыпь наблюдалась у 10% пациентов, принимавших ламотриджин, и у 5% пациентов, принимавших плацебо. Сыпь была причиной прекращения приема препарата у 2% пациентов. Кожные высыпания носили макулопапулезный характер, чаще возникали в течение 8 недель от начала лечения и исчезали после прекращения приема ламотриджина.

Изредка сообщали о возникновении тяжелых жизненно опасных кожных реакций, включая синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Хотя большинство пациентов поправляется после прекращения приема препарата, у некоторых из них остаются необратимые рубцы; в редких случаях эти симптомы приводили к летальному исходу.

Общий риск возникновения кожных высыпаний, очевидно, тесно связан с высокими начальными дозами ламотриджина и превышением рекомендуемой схемы увеличения доз при терапии ламотриджином, а также сопутствующим применением вальпроата.

Также сообщали, что кожная сыпь является частью синдрома повышенной чувствительности, который сопровождается различными системными симптомами (см. Иммунная система).

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – гематологические отклонения (в том числе нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, апластическая анемия и агранулоцитоз), лимфаденопатия, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Гематологические отклонения и лимфоденопатия могут быть как связаны, так и не связаны с синдромом повышенной чувствительности.

Со стороны иммунной системы: очень редко – синдром повышенной чувствительности, включая такие симптомы, как лихорадка, лимфоденопатия, отек лица, изменения крови и нарушения функции печени, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и полиорганная недостаточность; частота неизвестна – гипогаммаглобулинемия.

Также сообщалось о высыпании как части синдрома повышенной чувствительности, который сопровождался различными системными симптомами, включая лихорадку, лимфоденопатию, отек лица, изменения крови и нарушение функции печени. Синдром может иметь разные степени тяжести и изредка может приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и полиорганной недостаточности. Важно отметить, что ранние признаки повышенной чувствительности (например, лихорадка и лимфоденопатия) могут возникать даже при отсутствии кожных высыпаний. При наличии таких симптомов пациента следует немедленно осмотреть и при отсутствии других причин прекратить применение препарата.

Со стороны психики: часто – агрессивность, раздражительность, тревожность; очень редко – тик, галлюцинации и спутанность сознания.

По другим клиническим данным: очень редко – ночные бред.

Со стороны нервной системы: во время монотерапии (по данным клинических исследований) очень часто – головная боль; часто – сонливость, бессонница, головокружение, тремор; нечасто – атаксия; редко – нистагм.

По другим клиническим данным: очень часто – сонливость, атаксия, головные боли, головокружение; часто – нистагм, тремор, бессонница; редко – асептический менингит; очень редко – тревожное возбуждение, потеря равновесия, двигательные расстройства, обострение болезни Паркинсона, экстрапирамидные эффекты, хореоатетоз, увеличение частоты приступов.

Описано, что ламотриджин может усугублять симптомы паркинсонизма у пациентов с этой болезнью. Есть отдельные сообщения об экстрапирамидных эффектах и ​​хореоатетозе у больных этой патологией.

Со стороны органов зрения: по данным клинических исследований (монотерапия ламотриджином) редко – диплопия, пелена перед глазами.

По другим клиническим данным: очень часто – диплопия, пелена перед глазами; редко – конъюнктивит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: при монотерапии (по данным клинических исследований) часто – тошнота, рвота и диарея.

По другим клиническим данным: очень часто: тошнота, рвота; часто: диарея.

Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко – повышение показателей функциональных печеночных тестов, нарушение функции печени, печеночная недостаточность.

Нарушения функции печени обычно возникают в связи с реакциями повышенной чувствительности, но существуют частные случаи без видимых признаков повышенной чувствительности.

Со стороны опорно-двигательной системы и соединительных тканей: очень редко – волчанообразные реакции.

Со стороны почек и системы мочевыделения: очень редко – тубулоинтерстициальный нефрит (может возникать вместе с увеитом).

Общие нарушения: часто – повышенная утомляемость.

Другие: внезапная отмена препарата Ламал, как и других противоэпилептических препаратов, может спровоцировать учащение судорожных приступов, связанных с развитием синдрома отмены. Установлено, что при недостаточной эффективности препарата, в том числе при эпилептическом статусе, могут отмечаться рабдомиолиз, полиорганная дисфункция, диссеминированная внутрисосудистая свертываемость крови, иногда с летальным исходом.

Биполярные расстройства.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто – кожная сыпь; нечасто – реакции фоточувствительности; редко – мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона).

По данным всех клинических исследований (контролируемых и неконтролируемых), у больных биполярным расстройством кожные высыпания наблюдались у 12% пациентов, которые лечились ламотриджином. В то время как в контролируемых исследованиях кожные высыпания наблюдались у 8% больных, которые лечились ламотриджином, по сравнению с 6% больных, принимавших плацебо.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – сухость во рту.

Со стороны психики: по другим клиническим данным: очень редко – ночные бред.

Со стороны нервной системы: очень часто – головная боль; часто – тревожное возбуждение, сонливость, головокружение.

Со стороны опорно-двигательной системы и соединительных тканей: часто – артралгия.

Общие нарушения: часто – боль, боль в спине.

Имеются сообщения о случаях острой передозировки (при приеме доз, в 10–20 раз превышающих максимальные терапевтические дозы), включая летальные случаи. Симптомами передозировки были атаксия, нистагм, нарушение сознания, большие эпилептические приступы и кома. Также при передозировке сообщали о расширении комплекса QRS на электрокардиограмме (нарушение внутрижелудочкового провода).

При передозировке пациента необходимо госпитализировать для проведения соответствующей поддерживающей терапии.

Хранить при температуре не выше 25℃. Хранить в недоступном для детей месте.

Препарат Ламал используется при эпилепсии, биполярных расстройствах, для предотвращения случаев эмоциональных нарушений, преимущественно для предотвращения депрессивных эпизодов у больных биполярными расстройствами I типа.