Иматиниб-Виста капсулы по 100 мг, 120 шт. - Sindan Pharma

Действие иматиниба была изучена при введении в диапазоне доз от 25 до 1000 мг. Фармакокинетические профили в плазме крови анализировали в 1 день, а также на 7 или 28 день, когда был достигнут равновесные концентрации в плазме крови.

Всасывания.

Средняя биодоступность иматиниба составляет 98%. Среди пациентов наблюдалась выраженная вариабельность уровня AUC иматиниба в плазме крови после приема лекарственного средства Иматиниб-Виста. Если лекарственное средство принимали вместе с пищей с высоким содержанием жира, уровень всасывания иматиниба минимально уменьшался (уменьшение на 11% Cmax и удлинение tmax на 1,5 часа) с незначительным уменьшением AUC (7,4%) по сравнению с состоянием при приеме натощак. Влияние ранее перенесенного хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте на всасывание лекарственного средства не изучались.

Распределение.

По данным in vitro, при клинически значимых концентрациях иматиниба его связывание с белками плазмы крови составляет 95% (главным образом с альбумином и кислым альфа-гликопротеином, в незначительной степени с липопротеинов).

Метаболизм.

Основным циркулирующим метаболитом у человека есть N-деметилированного производная пиперазина, демонстрирующий in vitro мощность, близкую к мощности исходного вещества. Плазменная AUC для этого метаболита составляет только 16% AUC для иматиниба. Связывание с белками плазмы крови N-деметилированного метаболита близок к связыванию исходного соединения. Иматиниб и N-деметилированного метаболит вместе составляют примерно 65% циркулирующей радиоактивности (AUC (0-48 часов.)). Остальные циркулирующей радиоактивности образуют многочисленные второстепенные метаболиты. Результаты in vitro показали, что CYP3A4 является основным человеческим ферментом 450, который катализирует биотрансформацию иматиниба. На панели потенциально взаимодействующих лекарственных средств (ацетаминофен, ацикловир, аллопуринол, амфотерицин, цитарабин, эритромицин, флуконазол, гидроксисечовиною, норфлоксацин, пенициллин V) показано, что только эритромицин (IC 50 50 мкмоль) и флуконазол (IC 50 118 мкмоль) тормозят метаболизм иматиниба, что может иметь клиническое значение.

Доказано, что in vitro иматиниб является конкурентным ингибитором маркерных субстратов для CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4/5. Значение Ки на человеческих печеночных микросомах составило 27 7,5 и 7,9 мкмоль/л соответственно. Максимальная плазменная концентрация иматиниба у пациентов составляет 2-4 мкмоль/л, поэтому возможно торможение метаболизма одновременно введенных лекарственных средств, которые метаболизируются с участием CYP2D6 и/или CYP3A4/5. Иматиниб-Виста не препятствует биотрансформации 5-фторурацила, но ингибирует метаболизм паклитаксела в результате конкурентного ингибирования CYP2C8 (Ки = 34,7 мкмоль). Такое значение Ки значительно выше, чем ожидаемая плазменная концентрация иматиниба у пациентов, поэтому нет оснований ожидать взаимодействия при одновременном введении 5-фторурацила или паклитаксела с иматинибом.

Вывод.

После приема внутрь меченого радиоактивным изотопом 14С иматиниба примерно 81% дозы выводится в течение 7 дней с калом (68% дозы) и мочой (13% дозы). В неизмененном виде выводится около 25% дозы (20% с калом и 5% с мочой). Остальные лекарственного средства выводится в виде метаболитов.

Плазменная фармакокинетика.

После перорального введения здоровым добровольцам период полувыведения t1/2 составлял примерно 18 часов, что свидетельствует в пользу приема лекарственного средства один раз в сутки. Рост среднего значения AUC при увеличении дозы мало линейный и дозопропорцийний характер в диапазоне от 25 мг до 1000 мг иматиниба после приема внутрь. Изменений в кинетике иматиниба после повторного введения не наблюдалось, а накопление было в 1,5-2,5 раза больше в состоянии равновесия при введении лекарственного средства один раз в сутки.

Фармакокинетика у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями. У пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями экспозиция была в 1,5 раза выше, чем у больных ХМЛ при применении той же дозы (400 мг в сутки). На основании предварительного анализа фармакокинетики у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями были установлены три переменных (альбумин, лейкоциты и билирубин), имевших статистически значимый взаимосвязь с фармакокинетикой иматиниба. Снижение уровня альбумина приводило уменьшение клиренса (CL/f), а также к более высокому уровню лейкоцитов, что, в свою очередь, привело к уменьшению CL/f. Однако эти показатели не являются достаточно значимы, чтобы корректировать дозы. В этой категории пациентов наличие метастазов в печени потенциально может привести к печеночной недостаточности и снижение метаболизма.

Фармакокинетика в особых группах пациентов.

Результаты популяционного фармакокинетического анализа данных по пациентов с ХМЛ показали незначительное влияние возраста на объем распределения (увеличение на 12% у пациентов в возрасте> 65 лет). Это изменение не считается клинически значимым. Было отмечено влияние массы тела на величину клиренса иматиниба: например, у пациента с массой тела 50 кг средний клиренс по подсчетам составит 8,5 л/ч, тогда как для пациента с массой тела 100 кг клиренс повысится до 11,8 л/час. Эти изменения не являются достаточным основанием для коррекции дозы, основанный на массе тела пациента. Фармакокинетика иматиниба не зависящая также от пола.

Фармакокинетика у детей.

Как и у взрослых пациентов, иматиниб у детей быстро всасывается после приема внутрь в исследованиях I и II фазы. Применение детям 260 и 340 мг/м2/сут имеет такое же клиническое значение, как дозы 400 мг и 600 мг для взрослых пациентов. Сравнение AUC (0-24) на 8-й и 1-й день применения 340 мг/м2/сут выявило кумуляции в 1,7 раза после повторного применения.

На основе обобщенного фармакокинетического анализа популяций детей с гематологическими расстройствами (ХМЛ, Ph + ОЛЛ или другие гематологические расстройства, лечились иматинибом) было установлено, что клиренс иматиниба повышается с увеличением площади поверхности тела. После корректировки влияния площади поверхности тела другие факторы, такие как возраст, масса тела, индекс массы тела, не имеют клинически важного влияния на экспозицию иматиниба. Анализ подтверждает, что экспозиция иматиниба у детей, принимавших дозу 260 мг/м2 один раз в сутки (без превышения дозы 400 мг один раз в сутки) или 340 мг/м2 (без превышения дозы 600 мг один раз в сутки), была подобная таковой у взрослых пациентов, принимавших иматиниб в дозе 400 мг или 600 мг один раз в сутки.

Нарушение функции органов.

Иматиниб и его метаболиты незначительно выводятся почками. Пациенты с легкой и умеренным нарушением функции почек имеют высшее плазменную экспозицию, чем пациенты с нормальной функцией почек. Рост составляет примерно 1,5-2 раза, что соответствует повышению в 1,5 раза уровня альфа-гликопротеина плазмы, с которым в значительной степени связывается иматиниб. Клиренс иматиниба является, вероятно, близким по значению у пациентов с почечной недостаточностью и нормальной функцией почек, поскольку почечная экскреция является второстепенным путем вывода иматиниба.

Хотя результаты фармакокинетических анализов показали, что существуют значительные вариации влияния, средний влияние иматиниба не увеличивался у пациентов с разной степенью печеночной дисфункции по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени.

Лекарственные средства, которые могут повышать концентрацию иматиниба в плазме крови. Действующие вещества, ингибирующие активность изоферментов CYP3A4 системы цитохрома P450 (например индинавир, лопинавир/ритонавир, саквинавир, телапревир, нелфинавир, боцепревир; противогрибковые препараты, включая кетоконазол, итраконазол, позаконазол, вориконазол; макролиды, такие как эритромицин, кларитромицин, телитромицин), могут снижать метаболизм и повышать концентрацию иматиниба в плазме крови. Наблюдалось значительное повышение показателей (среднее Cmax и AUC иматиниба - на 26% и 40% соответственно) у здоровых добровольцев при назначении иматиниба одновременно с разовой дозой кетоконазола (ингибитор CYP3A4). Следует с осторожностью назначать Иматиниб-Виста одновременно с ингибиторами CYP3A4.

Лекарственные средства, которые могут снижать концентрацию иматиниба в плазме крови. Действующие вещества, являющиеся индукторами активности CYP3A4 (например дексаметазон, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фосфенитоин, примидон или Hypericum perforatum, известный также как сусло Св. Джона), могут значительно снижать концентрацию иматиниба в плазме крови, потенциально повышая риск неэффективности лечения . При предварительном назначении многократных доз рифампицина (600 мг) с последующим разовым назначением лекарственного средства Иматиниб-Виста в дозе 400 мг наблюдалось снижение максимальной концентрации (Cmax) и площади под кривой «концентрация-время» от 0 до ∞ (AUC0-∞) на 54% и 74% соответственно по сравнению с соответствующими показателями при режиме без назначения рифампицина. Подобные результаты наблюдались у пациентов со злокачественной опухолью - глиомой, которые принимали Иматиниб-Виста при применении ензиминдукуючих противоэпилептических препаратов, таких как карбамазепин, окскабазепин и фенитоин. Показатель AUC иматиниба в плазме крови снижался на 73% по сравнению с пациентами, которые не принимали ензиминдукуючих противоэпилептических препаратов. Следует избегать одновременного применения рифампицина или других мощных индукторов CYP3A4 и иматиниба.

Лекарственные средства, концентрация которых в плазме крови может изменяться при применении иматиниба-Виста.

Иматиниб повышает среднее значение Cmax и AUC симвастатина (субстрат CYP3A4) в 2 и 3,5 раза соответственно, что указывает на ингибирование CYP3A4 иматинибом. Поэтому следует с осторожностью назначать Иматиниб-Виста и субстраты CYP3A4 с узким терапевтическим окном (например циклоспорин или пимозид, такролимус, сиролимус, эрготамин, диерготамин, фентанил, алфентанил, терфенадин, бортезомиб, доцетаксел, хинидин).

Иматиниб-Виста может повышать концентрацию в плазме крови других лекарственных средств, которые метаболизируются CYP3A4 (таких как триазолобензодиазепины, дигидропиридиновая блокаторы кальциевых каналов, определенные ингибиторы HМG-CoA-редуктазы, в частности статины и т.д.).

Через известный повышенный риск кровотечения в связи с применением иматиниба (кровоизлияние) пациенты, которые требуют применения антикоагулянтов, должны получать низкомолекулярный или стандартный гепарин, а не производные кумарина, такие как варфарин. In vitro Иматиниб-Виста ингибирует активность изоэнзима CYP2D6 цитохрома P450 при концентрациях, подобных тем, которые влияют на активность CYP3A4. Иматиниб в дозе 400 мг 2 раза в сутки оказывает ингибирующее влияние на CYP2D6-опосредованный метаболизм метопролола с повышением Cmax и AUC метопролола примерно на 23% (90% ДИ [1,16-1,30]). Коррекция дозы, очевидно, не нужна при одновременном введении иматиниба и субстратов CYP2D6, однако рекомендуется осторожность в отношении субстратов CYP2D6 с узким терапевтическим окном, таких как метопролол. Для пациентов, принимающих метопролол, следует рассмотреть вопрос о клинического мониторинга.

In vitro Иматиниб-Виста ингибирует О-глюкуронизацию парацетамола (Ki 58,5 мкмоль/л). Такое торможение не наблюдалось in vivo после введения 400 мг Иматиниб-Виста и 1000 мг парацетамола. Применение высоких доз иматиниба-Виста и парацетамола не изучались. Таким образом, при одновременном применении высоких доз иматиниба-Виста и парацетамола необходима осторожность.

У пациентов после тиреоидэктомии, принимающих левотироксин, плазменная экспозиция левотироксина может снижаться при одновременном введении лекарственного средства Иматиниб-Виста. В таких случаях рекомендуется осторожность. Однако механизм обнаруженной взаимодействия в настоящее время неизвестен.

Существует клинический опыт одновременного применения лекарственного средства Иматиниб-Виста с химиотерапией у пациентов с Ph + ОЛЛ, но характеристики взаимодействия между лекарственными средствами для иматиниба и химиотерапевтических режимов недостаточно определены. Могут усиливаться побочные явления иматиниба, а именно гепатотоксичность, миелосупрессия или другие; сообщали также, что одновременный прием L-аспарагиназы может усиливать токсическое воздействие на печень. Таким образом, применение лекарственного средства Иматиниб-Виста в составе комбинации требует мер.

Беременность. Нет соответствующих данных о применении лекарственного средства Иматиниб-Виста беременным. В послерегистрационный период сообщали о спонтанные аборты и врожденные дефекты у новорожденных, матери которых применяли иматиниб. Исследования на животных показали репродуктивной токсичности, а потенциальный риск для плода неизвестен. Иматиниб-Виста не следует применять в период беременности, за исключением жизненных показаний. Если Иматиниб-Виста предназначено период беременности, пациентку необходимо проинформировать о потенциальный риск для плода.

Женщинам репродуктивного возраста следует рекомендовать применять эффективные противозачаточные средства в течение периода лечения.

Кормления грудью. Информация о экскреции иматиниба в грудное молоко ограничено. Исследование при участии двух женщин, которые кормят грудью, обнаружили, что иматиниб и его активный метаболит могут проникать в грудное молоко. Отношение между концентрацией лекарственного средства в плазме крови и грудном молоке, исследовано в одной пациентки, равно 0,5 для иматиниба и 0,9 для метаболита, что свидетельствует о более выраженном распределение метаболита в грудное молоко. Принимая во внимание объединенную концентрацию иматиниба и метаболита и максимальное суточное потребление грудного молока младенцем, общая экспозиция должна быть низкой (примерно 10% терапевтической дозы). Однако поскольку влияние экспозиции в низких дозах иматиниба на младенца неизвестный, женщины, применяют препарат Иматиниб-Виста, не должны кормить грудью.

Фертильность. В ходе доклинических исследований фертильность самцов и самок животных не поднималась. Исследование при участии пациентов, получающих Иматиниб-Виста для изучения влияния лекарственного средства на фертильность и гаметогенез, не проводили. Если для пациента актуален вопрос влияния лекарственного средства Иматиниб-Виста на фертильность, то ему следует проконсультироваться с врачом.

Нет опыта применения лекарственного средства Иматиниб-Виста детям с ХМЛ в возрасте до 2 лет, а также детям с Ph + ОЛЛ до 1 года.

Опыт лечения детей с MDS/MPD, выпячивающей дерматофибросаркомой, ГИСТ и ГЭС/ХЭЛ очень ограничен.

Безопасность и эффективность применения иматиниба детям (в возрасте до 18 лет) с MDS/MPD, DFSP, ГИСТ и ГЭС/ХЭЛ в ходе исследований установлена не была. Имеющиеся в настоящее время опубликованы данные не позволяют предоставить рекомендации по дозировке.

Терапию должен проводить врач, имеющий опыт лечения пациентов со злокачественными новообразованиями крови и злокачественными саркомами в зависимости от нозологии.

Для доз лекарственного средства 400 мг и выше применять капсулы по 400 мг.

Для доз лекарственного средства, кроме 400 мг и 800 мг, применять капсулы по 100 мг.

Предназначены дозы следует принимать внутрь во время еды, запивая большим количеством воды, чтобы свести к минимуму риск раздражения желудочно-кишечного тракта. Препарат в дозах 400 или 600 мг назначать один раз в сутки, тогда как дозу 800 мг следует назначать по 400 мг 2 раза в сутки, утром и вечером.

Для пациентов (в т. ч. детей), которые не могут проглотить капсулу, их содержание можно растворить в стакане негазированной воды или яблочного сока. Суспензию следует выпить сразу после ее приготовления. Поскольку данные по репродуктивной токсичности препарата и потенциального риска для фертильности человека, женщинам репродуктивного возраста, открывают капсулы, следует быть осторожными для предотвращения контакта препарата с кожей и слизистыми оболочками. После вскрытия капсулы руки необходимо немедленно вымыть.

Дозировка при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) у взрослых пациентов.

Рекомендуемая доза лекарственного средства Иматиниб-Виста для взрослых пациентов с ХМЛ в хронической фазе составляет 400 мг в сутки. Хроническая фаза ХМЛ определяется, если удовлетворяются все из следующих критериев: количество бластов <15% в крови и костном мозге, базофилов в периферической крови <20%, тромбоцитов> 100 × 109/л. Рекомендуемая доза лекарственного средства Иматиниб-Виста для взрослых пациентов в фазе акселерации составляет 600 мг/сут. Фаза акселерации определяется наличием любого из следующих критериев: бластов ≥15%, но <30% в крови или в костном мозге, бластов и пролимфоциты ≥30% в крови или в костном мозге (при условии, что бластов <30%) , базофилов в периферической крови ≥20%, тромбоцитов <100 × 109/л независимо от лечения. Рекомендуемая доза лекарственного средства Иматиниб-Виста для взрослых пациентов с бластным кризом составляет 600 мг/сут. Бластный кризисов определяется, если количество бластов ≥30% в крови или в костном мозге или при наличии экстрамедуллярных проявлений заболевания, кроме гепатоспленомегалии.

Продолжительность лечения при исследованиях лечения Иматиниб-Виста продолжалось до прогрессирования заболевания. Эффект прекращения лечения после достижения полной цитогенетической ответа не изучали.

Вопрос об увеличении дозы с 400 мг до 600 мг или 800 мг для пациентов с хронической фазой заболевания или 600 мг до максимум 800 мг (что принимается по 400 мг дважды в сутки) для пациентов с фазой акселерации или бластным кризом может рассматриваться при отсутствии тяжелых побочных реакций и тяжелой, не связанной с лейкемией нейтропении или тромбоцитопении в таких ситуациях: прогрессирование заболевания (в любое время) отсутствие удовлетворительного гематологического ответа после как минимум 3 месяцев лечения; отсутствие цитогенетического ответа после 12 месяцев лечения или потеря ранее достигнутой гематологической и/или цитогенетического ответа. После увеличения дозы пациенты нуждаются в тщательном мониторинге учитывая вероятность повышенной частоты нежелательных реакций при применении высоких доз.

Дозировка при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) у детей.

Дозировка для детей зависит от площади поверхности тела (мг/м2). Для детей с ХМЛ в хронической и прогрессирующей фазе рекомендуемая доза составляет 340 мг/м2 в день (не превышая максимальную суточную дозу 800 мг). Лекарственное средство можно назначать один раз в сутки или альтернативно суточную дозу разделить на 2 приема - утром и вечером. Рекомендуемые дозы в настоящее время установлены учитывая опыт применения препарата у небольшого количества детей. Нет опыта применения лекарственного средства Иматиниб-Виста детям до 2 лет.

Вопрос об увеличении дозы с 340 мг/м2 до 570 мг/м2 (превышать общую дозу 800 мг) для детей можно рассматривать при отсутствии тяжелых побочных реакций и тяжелой, не связанной с лейкемией нейтропении или тромбоцитопении в таких ситуациях: прогрессирование заболевания (в любое время) отсутствие удовлетворительного гематологического ответа после как минимум 3 месяцев лечения; отсутствие цитогенетического ответа после 12 месяцев лечения или потеря ранее достигнутой гематологической и/или цитогенетического ответа. После увеличения дозы пациенты нуждаются в тщательном мониторинге учитывая вероятность повышенной частоты нежелательных реакций при применении высоких доз.

Дозирование при острый лимфобластный лейкоз с положительной филадельфийской хромосомой в лейкоцитах (Ph + ОЛЛ) для взрослых пациентов.

Рекомендуемая доза лекарственного средства Иматиниб-Виста для лечения взрослых пациентов с Ph + ОЛЛ составляет 600 мг в сутки. Терапию при этом заболевании следует проводить под наблюдением эксперта в области гематологии на всех этапах лечения. Схема лечения: на основе существующих данных доказана эффективность и безопасность лекарственного средства Иматиниб-Виста при применении в дозе 600 мг/сут в комбинации с химиотерапией в фазах индукции, консолидации и поддерживающей фазе химиотерапии для взрослых пациентов с впервые диагностированной Ph + ОЛЛ. Продолжительность терапии препаратом Иматиниб-Виста может изменяться в зависимости от выбранной программы лечения, но в большинстве случаев более длительный прием лекарственного средства дает лучшие результаты.

Для взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной Ph + ОЛЛ монотерапии препаратом Иматиниб-Виста в дозе 600 мг/сут является безопасной, эффективной и ее можно проводить, пока болезнь не начнет прогрессировать.

Дозирование при острый лимфобластный лейкоз с положительной филадельфийской хромосомой в лейкоцитах (Ph + ОЛЛ) для детей.

Дозировка для детей зависит от площади поверхности тела (мг/м2). Рекомендуемая суточная доза для детей с острый лимфобластный лейкоз с положительной филадельфийской хромосомой в лейкоцитах (Ph + ОЛЛ) составляет 340 мг/м2 (не превышая максимальную суточную дозу 600 мг).

Дозирование при миелодиспластический/миелопролиферативных заболеваниях (MDS/MPD). Рекомендуемая доза лекарственного средства Иматиниб-Виста для лечения пациентов с MDS/MPD составляет 400 мг в сутки.

Продолжительность лечения в настоящее время завершено только одно исследование; лечения Иматиниб-Виста продолжалось до прогрессирования заболевания. На момент проведения анализа медиана продолжительности лечения составляла 47 месяцев (24 дня-60 месяцев).

Дозирование при гипереозинофильному синдроме и/или хронической эозинофильной лейкемии (ГЭС/ХЭЛ).

Рекомендуемая доза лекарственного средства Иматиниб-Виста для лечения пациентов с ГЭС/ХЭЛ составляет 100 мг в сутки. Повышение дозы с 100 мг до 400 мг можно рассматривать при отсутствии побочных реакций или в случае недостаточного ответа на лечение. Лечение следует продолжать, пока пациент продолжает получать от него пользу. Дозирование для пациентов с Kit (CD117)-положительных неоперабельными и/или метастатическими злокачественными Гастроинтестинальная стромальных опухолями (Гость) и для адъювантной терапии взрослых пациентов, у которых существует высокий риск рецидива Kit (CD117)-положительных злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолей (Гость) после резекции.

Рекомендуемая доза лекарственного средства Иматиниб-Виста для лечения взрослых пациентов с неоперабельной и/или метастатической злокачественной стромальных опухолью ЖКТ составляет 400 мг в сутки. Данные об увеличении дозы с 400 мг до 600 мг или 800 мг для пациентов, у которых болезнь прогрессирует на фоне низких доз, ограничены.

Продолжительность лечения в ходе исследований с участием пациентов с стромальных желудочно-кишечными опухолями лечения Иматиниб-Виста продолжалось до прогрессирования заболевания. На момент проведения анализа медиана продолжительности лечения составляла 7 месяцев (от 7 дней до 13 месяцев). Эффект прекращения лечения после достижения ответа не изучали.

Рекомендуемая доза лекарственного средства Иматиниб-Виста для адъювантной лечения взрослых пациентов после резекции стромальных желудочно-кишечных опухолей составляет 400 мг/сут. Оптимальную продолжительность лечения пока не установлено. Продолжительность лечения в ходе клинических исследований, проводили с целью обоснования применения препарата при этом показании, составляла 36 месяцев.

Дозировка при лечении пациентов с неоперабельной выпячивая дерматофибросаркомы (dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)) и взрослых пациентов с рецидивирующей и/или метастатической дерматофибросаркомы (DFSP), которые не могут быть удалены хирургическим путем.

Рекомендуемая доза лекарственного средства Иматиниб-Виста для лечения взрослых пациентов с DFSP составляет 800 мг в сутки.

Коррекция дозы в случае развития побочных эффектов.

Негематологические побочные эффекты.

В случае развития тяжелых негематологических побочных эффектов при применении лекарственного средства Иматиниб-Виста следует прекратить лечение к улучшению состояния пациента. Позже лечение можно продолжить с учетом тяжести побочных эффектов, которые наблюдались при предыдущем дозировке. При уровне билирубина, в 3 раза высшем верхней границы нормы (или при повышении уровня печеночных трансаминаз более чем в 5 раз от верхней границы нормы), следует прекратить применение лекарственного средства до тех пор, пока будет наблюдаться снижение билирубина до уровня, превышающего верхнюю границу нормы меньше чем в 1,5 раза, а трансаминаз - до уровня, превышающего верхнюю границу нормы менее чем в 2,5 раза. Лечение Иматиниба-Виста можно продолжить в пониженных суточных дозах. Для взрослых дозу следует снижать с 400 до 300 мг/сут или с 600 до 400 мг/сут, или 800 мг до 600 мг, а для детей - с 340 до 260 мг/м2 в сутки.

Гематологические побочные эффекты.

При развитии выраженной нейтропении и тромбоцитопении рекомендуется уменьшить дозу лекарственного средства или прекратить лечение, как указано в таблице 1.

Таблица 1

АКН = абсолютное количество нейтрофилов.

Наблюдается минимум через месяц лечения.

Особые популяции.

Нарушение функции печени.

Иматиниб метаболизируется в печени. Пациентам с легким, умеренным и тяжелым нарушением функции печени препарат следует назначать в минимальной рекомендованной суточной дозе 400 мг. При непереносимости дозу можно уменьшить.

Классификация нарушения функции печени.

ВМН - верхняя граница нормы, принятая в лечебном учреждении

АСТ - аспартатаминотрансфераза.

Нарушение функции почек.

Пациентам с нарушением функции почек или тем, кто находится на диализе, препарат следует назначать в минимальной рекомендованной начальной дозе 400 мг один раз в сутки. Однако таким пациентам препарат следует назначать с осторожностью. Дозу можно уменьшить при непереносимости лекарственного средства или повысить при недостаточной эффективности.

Пациенты пожилого возраста.

Фармакокинетику иматиниба у пациентов пожилого возраста специально не изучали. В ходе клинических исследований с участием пациентов, 20% которых были в возрасте от 65 лет, особенностей фармакокинетики лекарственного средства, связанных с возрастом, не наблюдалось. Специальные рекомендации по дозированию для пациентов пожилого возраста не требуется.

Особенности применения

При назначении Иматиниба-Виста одновременно с другими лекарственными средствами существует потенциальный риск взаимодействия. Следует соблюдать осторожность при применении лекарственного средства Иматиниб-Виста с ингибиторами протеазы, азольными противогрибковыми средствами, некоторыми макролидами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), субстратами CYРЗА4 с узким терапевтическим окном (такими как циклоспорин, пимозид, такролимус, сиролимус, эрготамин, диерготамин, фентанил, алфентанил, терфенадин, бортезомиб, доцетаксел, хинидин) или варфарином и другими производными кумарина.

При одновременном введении иматиниба с лекарственными средствами, индуцируют CYP3A4 (например, с дексаметазоном, фенитоином, карбамазепином, рифампицином, фенобарбиталом или зверобоем обычным), экспозиция лекарственного средства Иматиниб-Виста может значительно уменьшаться, потенциально повышая риск неэффективности терапии. Таким образом, одновременного применения сильных индукторов CYP3A4 и иматиниба следует избегать.

Гипотиреоз.

Клинические случаи гипотиреоза были зарегистрированы у пациентов после тиреоидэктомии, получающих заместительную терапию левотироксином, во время лечения Иматиниба-Виста. У таких пациентов следует тщательно контролировать уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

Гепатотоксичность.

Метаболизм лекарственного средства Иматиниб-Виста осуществляется в основном в печени и только 13% метаболизируется почками. У пациентов с печеночной дисфункцией (легкой, средней или тяжелой степени) следует тщательно проверять показатели периферической крови и печеночных ферментов. Следует иметь в виду, что пациенты с гиста могут иметь метастазы в печень, что может привести к печеночной недостаточности. Наблюдалось повреждение печени, включая печеночную недостаточность и некроз печени. При комбинированной терапии лекарственным средством Иматиниб-Виста с высокими дозами химиотерапевтических препаратов наблюдались серьезные нарушения функции печени. Следует тщательно контролировать функцию печени в связи с тем, что иматиниб вместе с химиотерапией может привести к ее дисфункцию.

Задержка жидкости.

О случаях выраженной задержки жидкости (плевральный выпот, отек, отек легких, асцит, поверхностные отеки) сообщали примерно в 2,5% пациентов с впервые выявленной ХМЛ, которые применили иматиниб. Поэтому рекомендуется регулярно проверять массу тела пациентов. В случае внезапного быстрого увеличения массы тела следует провести тщательное обследование пациента и при необходимости назначить соответствующие поддерживающие и терапевтические мероприятия. В ходе клинических исследований наблюдалась повышенная частота таких случаев у пациентов пожилого возраста и пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями в анамнезе. Поэтому рекомендуется осторожность в отношении пациентов с дисфункцией сердца.

Пациенты с болезнями сердца.

Следует тщательно наблюдать за пациентами с заболеваниями сердца, факторами риска сердечной недостаточности или почечной недостаточностью в анамнезе. Пациентов с любыми признаками и симптомами, свидетельствующими о сердечной или почечной недостаточностью, следует тщательно обследовать и назначить соответствующую терапию.

У пациентов с гипереозинофильним синдромом (ГЭС) со скрытой инфильтрацией ГЭС-клеток в миокарде наблюдались единичные случаи кардиогенного шока/левожелудочковой дисфункции, которые были связаны с ГЭС-дегрануляцией клеток до начала терапии иматинибом. Эти явления были обратимыми при применении системных стероидов, мер по поддержке кровообращения и временной отмены иматиниба. Побочные реакции со стороны сердца при применении иматиниба наблюдались редко. До начала терапии следует тщательно оценить польза/риск терапии иматинибом в популяции ГЭС/ХЭЛ. Миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания с генным реаранжуванням РТФР, возможно, были связаны с высоким уровнем эозинофилов. Пациентам с ГЭС/ХЭЛ и пациентам с MDS/MPD, связанные с высоким уровнем эозинофилов, до начала терапии иматинибом необходима консультация кардиолога, проведение Эхокардиограммы и определения уровня тропонина сыворотки крови. Если наблюдаются патологические реакции, рекомендуется наблюдение кардиолога и профилактическое применение системных стероидов (1-2 мг/кг) в течение 1-2 недель как сопутствующая с иматинибом терапия на этапе начальной фазы лечения.

Желудочно-кишечные кровотечения.

В ходе исследований у пациентов с неоперабельными и/или метастатическими гиста были зарегистрированы желудочно-кишечные и интратуморальни кровотечения. Исходя из имеющихся данных, отсутствуют факторы предрасположенности (например, размер опухоли и ее локализация, нарушение свертываемости крови), которые увеличивали риск возникновения любого типа кровотечения у пациентов с гиста. Поскольку увеличение кровоснабжения и склонность к кровотечению является частью клинической картины и клинического течения гиста, следует применять стандартную практику и процедуры для мониторинга и ведения всех больных с кровотечением. Дополнительно были сообщения о сосудистые эктазии астрального отдела желудка как жидкую причину желудочно-кишечных кровотечений во время постмаркетингового наблюдения у пациентов с ХМЛ, ОЛЛ и другими заболеваниями. В случае необходимости можно рассмотреть вопрос о прекращении применения лекарственного средства Иматиниб-Виста.

Синдром лизиса опухоли.

В связи с возможным возникновением синдрома лизиса опухоли рекомендуется коррекция клинически выраженной дегидратации и высоких уровней мочевой кислоты до начала терапии лекарственным средством Иматиниб-Виста.

Реактивация гепатита B.

Реактивация гепатита B у пациентов, которые являются хроническими носителями этого вируса, происходила после того, как эти пациенты получали ингибиторы BCR-ABL-тирокиназы.
В некоторых случаях это вызывало острую печеночную недостаточность или гепатит с фульминантная течением, требовало трансплантации печени или приводило к летальному исходу. Перед началом лечения пациентов необходимо обследовать на наличие HBV-инфекции.
Перед началом лечения пациентов с положительной серологической реакцией на гепатит B (включая пациентов с болезнью в активной фазе) и пациентов, у которых определено наличие НВV-инфекции, следует направить на консультацией к инфекционистов и гепатологов, имеющих опыт лечения гепатита В. Носителей вируса гепатита B, нуждающихся в лечении лекарственным средством Иматиниб-Виста, следует тщательно проверять на признаки активной инфекции гепатита B во время лечения и в течение нескольких месяцев после окончания терапии.

Фототоксичность.

Необходимо избегать или минимизировать воздействие прямых солнечных лучей из-за риска фототоксично, связанной с приемом иматиниба. Пациентов следует научить использовать такие средства как защитную одежду и солнцезащитный крем с высоким коэффициентом солнечной защиты (SPF).

Тромботическая микроангиопатия.

Применение ингибиторов BCR-ABL-тирокиназы ассоциировалось с тромботической микроангиопатией (ТМА), включая отдельные сообщения при приеме иматиниба (см. Раздел «Побочные реакции»). Если у пациентов, принимающих препарат Иматиниб-Виста, появляются лабораторные или клинические показатели, связанные с ТМА, лечение следует прекратить и провести тщательную оценку ТМА, включая активность ADAMTS13 и определения анти-ADAMTS13-антител. Если анти-ADAMTS13 антитела повышены в сочетании с низкой активностью ADAMTS13, лечение Иматиниба-Виста продолжать не следует.

Лабораторные тесты.

Во время терапии лекарственным средством Иматиниб-Виста необходимо регулярно делать развернутый анализ крови. Лечение препаратом Иматиниб-Виста пациентов с хроническим миелолейкозом связано с развитием нейтропении или тромбоцитопении. Однако возникновение этих видов цитопении зависит от стадии заболевания, в которой проводится лечение, и чаще возникает у пациентов с ХМЛ в фазе акселерации или фазе бластной кризиса по сравнению с пациентами с ХМЛ в хронической фазе. Лечение препаратом Иматиниб-Виста в случае возникновения нейтропении и тромбоцитопении можно прекратить или уменьшить дозу (см. Раздел «Способ применения и дозы»).

У пациентов, принимающих Иматиниб-Виста, необходимо регулярно проверять функцию печени (трансаминазы, билирубин, ЩФ).

У пациентов с нарушением функции почек экспозиция иматиниба в плазме крови выше, чем у людей с нормальной функцией почек, возможно, вследствие повышенного уровня в плазме альфа-кислого гликопротеина, белка, который связывается с иматинибом. Пациентам с нарушением функции почек следует применять минимальную начальную дозу. Следует с осторожностью лечить больных с тяжелой почечной недостаточностью. При непереносимости дозу следует уменьшить (см. Раздел «Способ применения и дозы»).

Длительное применение иматиниба может быть связано с клинически значимым ухудшением функции почек. Функцию почек следует проверить до начала терапии иматинибом и контролировать во время терапии, обращая особое внимание на тех пациентов, имеющих факторы риска развития почечной дисфункции. Если наблюдается нарушение функции почек, следует назначать лечение в соответствии со стандартными инструкциями.

Дети.

Сообщалось о случаях задержки развития у детей, в т. Ч. Подросткового возраста, получавших иматиниб. В настоящее время есть данные, что в обсервационном исследовании с участием детей с ХМЛ наблюдалось статистически значимое снижение (но неопределенной клинической значимости) среднего индекса стандартного отклонения роста через 12 и 24 месяца лечения в двух небольших подгруппах независимо от полового созревания и пола пациента. Долгосрочное влияние длительного лечения иматинибом на развитие детей неизвестен. Таким образом, рекомендуется проводить тщательный контроль за развитием детей, получающих иматиниб.

У взрослых и детей эффективность лекарственного средства Иматиниб-Виста оценивается на основе данных о частоте общей гематологической и цитогенетической ответы и выживаемости без прогрессирования при ХМЛ, частоты гематологической и цитогенетической ответа при Ph + ОЛЛ, MDS/MPD, частоты гематологической ответа при ГЭС/ХЭЛ и частоты объективного ответа у взрослых пациентов с неоперабельными и/или метастатическими злокачественными стромальных опухолями желудочно-кишечного тракта и выпячивая дерматофибросаркомы, а также выживаемости без прогрессирования при адъювантном лечении пациентов со злокачественными стромальных желудочно-кишечными опухолями. Опыт применения лекарственного средства Иматиниб-Виста пациентам с MDS/MPD, ассоциированными с реаранжуванням гена PGGFR, очень ограничен. За исключением впервые диагностированного ХМЛ в хронической фазе, контролируемых исследований, доказывали бы клиническую пользу или увеличение выживаемости при этих заболеваниях не проводили.

Важная информация о вспомогательные вещества.

1 капсула по 100 мг лекарственного средства содержит менее 1 ммоль натрия, то есть Иматиниб-Виста практически свободен от натрия.

Пациенты с терминальной стадией злокачественного процесса могут находиться в таком состоянии, при котором трудно оценить причинную связь побочных эффектов из-за наличия большого количества симптомов основного заболевания, его прогрессирования и одновременного назначения многих препаратов.

В ходе исследований при участии пациентов с ХМЛ отмена лекарственного средства, связанная с нежелательными реакциями на препарат, наблюдалось в 2,4% впервые диагностированных пациентов, у 4% пациентов в поздней хронической фазе при неэффективности терапии интерфероном, у 4% пациентов в фазе акселерации после неэффективной терапии интерфероном и у 5% пациентов с бластным кризисом после неэффективной терапии интерфероном. В случае гиста исследуемый препарат был отменен из-за связанных с лекарственным средством побочные реакции у 4% пациентов.

Нежелательные реакции были подобными при всех показаниях, за исключением двух. У пациентов с ХМЛ наблюдалось больше случаев миелосупрессии, чем у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями, вероятно, в связи с основным заболеванием. В ходе исследования с участием пациентов с неоперабельными и/или метастатическими желудочно-кишечными стромальных опухолями у 7 (5%) пациентов развилась желудочно-кишечное кровотечение степеней ¾ согласно общим токсикологическим критериям (СТС), внутриопухолевые кровоизлияния (3 пациента) или и то, и другое (1 пациент). Место опухоли может быть источником желудочно-кишечных кровотечений. Желудочно-кишечные и опухолевые кровотечения могут быть серьезными и иногда летальными. При обоих заболеваниях чаще всего (≥10%) сообщали о таких связанные с исследуемым препаратом нежелательные реакции как легкая тошнота, рвота, диарея, боль в животе, утомляемость, мышечные спазмы и высыпания. Поверхностный отек был частым во время всех исследований и описывался преимущественно как периорбитальный отек или отек нижних конечностей. Однако эти отеки редко были тяжелыми и могли лечиться с помощью диуретиков, других поддерживающих мер или уменьшения дозы иматиниба. При применении иматиниба в сочетании с высокими дозами химиотерапии у пациентов с Ph + ОЛЛ наблюдались проявления токсического воздействия на печень в виде повышения уровня трансаминаз и гипербилирубинемии. Учитывая ограниченные данные по безопасности, побочные реакции у детей, о которых сообщалось до этого времени, сопоставимые с профилем безопасности у взрослых пациентов с Ph + ОЛЛ. Профиль безопасности для детей с Ph + ОЛЛ очень ограниченным, однако новых данных по безопасности обнаружено не было.

Различные нежелательные реакции, такие как плевральный выпот, асцит, отек легких и быстрое увеличение массы тела с поверхностным отеком или без, могут вместе быть описаны как задержка жидкости. Эти реакции можно обычно лечить путем временного приостановления приема лекарственного средства Иматиниб-Виста или с помощью диуретиков и других соответствующих поддерживающих мероприятий. Однако порой эти реакции могут быть серьезными или опасными для жизни, а некоторые реакции, развившиеся у пациентов с бластным кризисом, имели летальный исход (в клиническом анамнезе пациента были плевральный выпот, застойная сердечная недостаточность и почечная недостаточность). В ходе педиатрических исследований не было особых, связанных с безопасностью лекарственного средства случаев.

Побочные реакции, возникавшие чаще, чем единичные случаи, классифицированы по классам систем органов и частоте с использованием условных обозначений: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000), неизвестной частоты (невозможно установить по имеющимся данным).

Нежелательные реакции и их частота приведены в таблице 3.

Таблица 3

* Данные типы реакций были зафиксированы, главным образом, в постмаркетинговый период применения препаратов с иматинибом. Они включают спонтанные сообщения о случаях, а также серьезные побочные эффекты, которые наблюдались во время длительных исследований, программ по расширенным доступом, исследований клинической фармакологии и испытательных исследований применения вне утвержденными показаниям. Поскольку данные реакции наблюдались в популяциях неопределенной численности, не всегда можно достоверно определить их частоту или установить причинно-следственную связь с применением иматиниба.

1 О пневмонию сообщали чаще у пациентов с трансформируемой ХМЛ и пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями.

2 О головная боль чаще всего сообщали у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями.

3 На основе расчета пациенто-лет, нарушение функции сердца, в том числе застойная сердечная недостаточность, чаще всего наблюдались у пациентов с трансформируемой ХМЛ, чем с хронической ХМЛ.

4 Ощущение приливов чаще наблюдалось у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями, а кровотечения (гематомы, геморрагии) - у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями и трансформируемой ХМЛ (ХМЛ-АР и ХМЛ ВС).

5 О плевральный выпот чаще сообщали о пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями и пациентов с трансформируемой ХМЛ (ХМЛ-АР и ХМЛ ВС), чем по пациентов с хронической ХМЛ.

6,7 Боль в животе и желудочно-кишечные кровотечения были частыми у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями.

8 Сообщалось о некоторых летальные случаи печеночной недостаточности и некроза печени.

9 костно-скелетные боли и подобные реакции чаще наблюдались у пациентов с ХМЛ, чем у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями.

10 Сообщалось о летальных случаях у пациентов с поздними стадиями заболевания, тяжелыми инфекциями, тяжелой нейтропенией и другими серьезными сопутствующими расстройствами.

11 Сообщалось о летальных случаях у пациентов с поздними стадиями заболевания, тяжелыми инфекциями, тяжелой нейтропенией и другими серьезными сопутствующими расстройствами.

Гепатотоксичность.

Гепатотоксичность, иногда с выраженной симптоматикой, наблюдалась в ходе доклинических и клинических исследований. Наблюдалось повышение уровней трансаминаз, редко - повышение уровня билирубина. Симптомы появлялись в течение первых двух месяцев лечения, хотя в некоторых случаях - на 6-12 месяца лечения, и обычно исчезали через 1-4 недели после прекращения лечения.

О нижеприведенные виды реакций сообщалось преимущественно во время постмаркетинговых наблюдений применения иматиниба. Они включают спонтанные сообщения о случаях серьезных нежелательных явлений, наблюдавшихся в продолжающихся исследованиях, программах с расширенным доступом и поисковых исследованиях при утвержденных показаниях. Поскольку эти реакции наблюдались в популяции неопределенного количества, не всегда можно достоверно определить их частоту или установить причинно-следственную связь с экспозицией иматиниба.

Новообразования доброкачественные, злокачественные и неуточненные (включая кисты и полипы): кровотечения в опухоли/некроз опухоли.

Со стороны иммунной системы: анафилактический шок.

Со стороны нервной системы: отек головного мозга.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, тампонада сердца, тромбоз/эмболия.

Со стороны дыхательной системы: острая дыхательная недостатнисть1, интерстициальное заболевание легких.

Со стороны пищеварительной системы: илеус/кишечная непроходимость/обструкция, перфорация желудка или кишечника, дивертикулит.

Со стороны органа зрения: кровоизлияние в стекловидное тело.

Со стороны кожи и ее производных: ладонно-подошвенный синдром, лихеноидный кератоз, красный плоский лишай, токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: аваскулярный некроз/некроз головки бедра, задержка роста детей.

1 Летальные случаи были зарегистрированы у пациентов с поздними стадиями заболевания, тяжелыми инфекциями, тяжелой нейтропенией и другими серьезными сопутствующими расстройствами.

Отклонение от нормы в результатах лабораторного обследования.

Общий анализ крови.

При ХМЛ цитопения, в частности нейтропения и тромбоцитопения, были постоянными во всех исследованиях с более высокой частотой при применении высоких доз ≥750 мг (исследования фазы I). Однако следует отметить, что появление нейтропении также четкая взаимосвязь со стадией заболевания; частота нейтропении степени 3 или 4 (АКН <1,0х109/л) и тромбоцитопении (количество тромбоцитов <50 х 109/л) была в 4-6 раз выше при бластном кризису и в фазе акселерации (59-64% и 44-63 % для нейтропении и тромбоцитопении соответственно) по сравнению с таковой у пациентов с впервые диагностированной хронической фазой ХМЛ (16,7% нейтропения и 8,9% тромбоцитопения). При впервые диагностированной хронической фазе ХМЛ нейтропения степени 4 (АКН <0,5 х 109/л) и тромбоцитопения (количество тромбоцитов <10 х 109/л) наблюдались в 3,6% и <1% пациентов соответственно. Медиана продолжительности эпизодов нейтропении и тромбоцитопении колебалась от 2 до 3 недель и от 3 до 4 недель соответственно. Эти явления обычно можно лечить путем уменьшения дозы или перерыва в приеме лекарственных средств с иматинибом, но в редких случаях они приводят к окончательному прекращению терапии. В педиатрических пациентов с ХМЛ частым проявлением токсичности является цитопении степеней 3 или 4, в том числе нейтропения, тромбоцитопения и анемия. Эти явления в большинстве случаев наблюдаются в течение нескольких первых месяцев терапии.

В ходе исследования с участием пациентов с неоперабельными и/или метастатическими желудочно-кишечными стромальных опухолями анемия 3 или 4 степени выявлена ​​у 5,4% и 0,7% пациентов соответственно и нуждается в некоторых из этих пациентов могла быть связана с желудочно кишечными или внутриопухолево кровотечениями. Нейтропения степени 3 или 4 наблюдалась в 7,5% и 2,7% пациентов соответственно, а тромбоцитопения степени 3 - в 0,7% пациентов. Ни у одного из пациентов не развилась тромбоцитопения степени 4. Уменьшение количества лейкоцитов и нейтрофилов наблюдалось преимущественно в течение первых шести недель терапии в дальнейшем показатели оставались относительно стабильными. Биохимический анализ крови.

Выраженное повышение уровня трансаминаз (<5%) или билирубина (<1%) наблюдалось у пациентов с ХМЛ и в большинстве случаев лечили путем уменьшения дозы или перерыва в терапии (медиана продолжительности этих эпизодов составляла примерно одну неделю). Лечение было окончательно прекращено из-за отклонения от нормы лабораторных показателей функции печени меньше чем у 1% пациентов с ХМЛ. У пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями (исследование В2222) наблюдалось 6,8% случаев повышение уровня АЛТ (аланинаминотрансферазы) степени 3 или 4 и 4,8% случаев повышение уровня АСТ (аспартатаминотрансферазы) степени 3 или 4. Повышение уровня билирубина отмечалось менее чем у 3% пациентов. Сообщалось о случаях цитолитического и холестатического гепатита и печеночной недостаточности, некоторые из которых имели летальный исход, в том числе у одного пациента, который применял высокие дозы парацетамола.

Описание отдельных побочных реакций.

Реактивация гепатита В.

Существуют Общество Версия о реактивации гепатита В у пациентов после приема ингибитора BCR-ABL-тирозинкиназы (ИТК). В некоторых случаях это повлекло острую печеночную недостаточность или гепатит с фульминантная течением, требовало трансплантации печени или приводило к летальному исходу.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важной процедурой. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения «польза/риск» для соответствующего лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.