Бупивакаин-ЗН раствор для инъекций 0,5%, по 5 мл в ампулах, 10 шт.

По 5 мл в ампуле, по 10 ампул в коробке из картона.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Бупивакаин-ЗН содержит бупивакаин – местный анестетик длительного действия амидного типа. Бупивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов нервными волокнами, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты могут наблюдаться на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.

Наиболее значимым свойством бупивакаина является длительная продолжительность его эффекта. Разница между длительностью эффекта бупивакаина в комбинации с адреналином и без него относительно невелика. Бупивакаин особенно пригоден для проведения длительной эпидуральной блокады. Низшие концентрации меньше влияют на волокна двигательных нервов и меньшую длительность эффекта, а также могут быть пригодны для длительного обезболивания, например, во время родов или послеоперационного периода.

Скорость абсорбции зависит от дозы, введения и перфузии на участке введения. Межреберные блокады приводят к высоким концентрациям в плазме крови (4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как подкожные инъекции в участок живота приводят к низким концентрациям в плазме крови. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме крови наблюдаются в случаях каудальной блокады (около 1,0 – 1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг).

Бупивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию эпидурального пространства, периоды полувыведения составляют примерно 7 мин, последующее полувыведение - 6 часов. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения бупивакаина и объясняет, почему период полувыведения больше после эпидурального применения, чем после введения.

Объем распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет примерно 73 л, коэффициент печеночной экстракции – примерно 0,40, общий плазменный клиренс составляет 0,58 л/мин, а период полувыведения – 2,7 часа.

Период полувыведения у новорожденных до 8 часов длиннее, чем у взрослых. У детей от 3 месяцев период полувыведения такой же, как у взрослых.

Связывание с белками плазмы крови составляет примерно 96%, связывание предпочтительно происходит с α1-гликопротеином. После значительного хирургического вмешательства уровень белка может повыситься и дать большую общую плазменную концентрацию бупивакаина. Однако концентрация несвязанного бупивакаина остается неизменной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, превышающие токсические уровни, могут хорошо переноситься.

Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования - до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования - к РРХ, причем оба эти пути опосредованы цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности метаболизирующих ферментов.

Бупивакаин проходит через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у матери и плода. Однако общая плазменная концентрация ниже у плода, который имеет более низкую степень связывания с белками плазмы крови.

Средства для местной анестезии. Амиды. Код АТХ N01В В01.

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина вместе с лекарственными средствами, по структуре подобными местным анестетикам, таким как антиаритмические средства класса ИС, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса ІІІ (например, амиодароном) не проводились, однако в таком случае рекомендуется соблюдать осторожность.

действующее вещество : bupivacaine;

1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида в пересчете на 100% вещество 5 мг;

другие составляющие: натрия хлорид, кислота хлористоводородная разбавленная или натрия гидроксид, вода для инъекций.

В зависимости от дозы и применения бупивакаин может оказывать временное влияние на движения и координацию.

Доказательств неблагоприятного воздействия на ход беременности у человека нет, но бупивакаин не следует применять на ранних сроках беременности, кроме случаев, когда считается, что польза будет превышать риски.

Бупивакаин проникает в грудное молоко, но в таком небольшом количестве, что риск воздействия на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах отсутствует.

Детям при указанных показаниях не применяется.

Инфильтрационная анестезия в случаях, когда необходимо добиться значительной продолжительности эффекта, например для устранения послеоперационной боли.

Длительная проводниковая анестезия или эпидуральная анестезия в случаях, когда противопоказано добавление адреналина и нежелательное применение сильнодействующих миорелаксантов. Анестезия в акушерстве.

Гиперчувствительность к местным анестетикам амидного типа или другим составляющим препарата.

Бупивакаин не следует применять для внутривенной регионарной анестезии (блокада Биера).

Бупивакаин не следует применять для эпидуральной анестезии пациентам с выраженной артериальной гипотензией, например, в случае кардиогенного или гиповолемического шока.

Эпидуральная анестезия, независимо от применяемого местного анестетика, имеет свои противопоказания, включающие: заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухолей головного и спинного мозга; туберкулез позвоночника; гнойную инфекцию кожи в месте или рядом с участком проведения люмбарной пункции; нарушение свертывания крови или текущее лечение антикоагулянтами.

Бупивакаин должен вводить врач, имеющий опыт проведения регионарной анестезии, или введение препарата следует проводить под его наблюдением. Необходимо применять наименьшие дозы, позволяющие достичь достаточной степени анестезии.

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Рекомендуется проводить аспирационную пробу перед введением общей дозы, а также при введении общей дозы. При эпидуральном введении высоких доз следует ввести тестовую дозу 3–5 мл бупивакаина с адреналином, поскольку случайная внутрисосудистая инъекция может вызвать, например, кратковременное повышение частоты сердцебиения, а случайная интратекальная инъекция может вызвать спинальную блокаду. В течение 5 минут после введения дозы следует поддерживать вербальный контакт с пациентом и проводить периодические проверки частоты сердцебиения. Кроме того, необходимо провести аспирацию перед введением общей дозы, которую следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин, поэтапно, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом.

Ниже приведены рекомендуемые дозы. Дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.

Для инфильтрационной анестезии следует вводить гидрохлорида бупивакаина 25–150 мг.

Для межреберной блокады следует вводить по 10–15 мг на один нерв в общее количество 10 нервов.

Для блокад больших нервов (например эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого сплетения) следует вводить 75-150 мг.

Для акушерской анестезии (например, эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при влагалищных родах или вакуум-экстракции) следует вводить 30–50 мг бупивакаина гидрохлорида. Приведенные дозы начальные, их введение при необходимости можно повторять каждые два-три часа.

Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) следует вводить 75–150 мг бупивакаина.

При применении комбинации с опиоидными препаратами дозу бупивакаина следует снизить.

Во время проведения инфузии регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердцебиения и наблюдать за состоянием пациента относительно возможных симптомов интоксикации. При наличии признаков токсического эффекта инфузию следует немедленно прекратить.

Максимальные рекомендуемые дозы

Максимальная рекомендуемая доза, применяемая в течение одного и того же случая, рассчитывается по норме 2 мг/кг массы тела; для взрослых максимальная дозировка составляет 150 мг в течение 4 часов.

Максимальная рекомендуемая доза составляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, массы тела и других важных обстоятельств.

Особенности применения

Перед началом лечения необходимо провести пробу индивидуальной чувствительности.

Процедуры с применением регионарных или местных анестетиков, за исключением простейших, всегда следует проводить при наличии оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Нужно установить внутривенные катетеры еще до начала применения местного анестетика при проведении крупных блокад.

Сообщалось об остановке сердца и смерти при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Иногда реанимация была осложнена или невозможна, несмотря на адекватную терапию.

Пациенты, применяющие антиаритмические средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под наблюдением персонала; нужно проводить контроль работы сердца с помощью ЭКГ из-за возможных сердечных осложнений.

Большие блокады периферических нервов могут нуждаться в применении больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризованных участках, часто вблизи крупных сосудов. В таких случаях существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме.

Как и все местные анестетики, бупивакаин в высоких дозах может вызвать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризованные участки.

Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжелыми побочными реакциями:

эпидуральная анестезия может вызвать угнетение сердечно-сосудистой функции, особенно в случаях сопутствующей гиповолемии. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением сердечно-сосудистой функции;

• в редких случаях ретробульбарные инъекции могут достичь черепного субарахноидального пространства и вызвать, например, временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги. Эти симптомы следует немедленно лечить;
• ретро- и околобульбарные инъекции местных анестетиков вызывают определенный риск развития устойчивой дисфункции глазных мышц;
• в пострегистрационный период сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. В основном хондролиз поражал плечевой сустав. Учитывая многочисленные этиологические факторы и противоречивость информации в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не была установлена. Длительные внутрисуставные инфузии не являются одобренным показанием к применению препарата.

Основными причинами является травматические поражения нервов и/или местные токсические эффекты на мышцы и нервы вследствие введения местного анестетика. Степень таких осложнений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и его экспозиции. По этой причине следует выбирать низкую эффективную дозу.

Случайное интраваскулярное введение в области шеи и головы может вызвать церебральные симптомы даже при низких дозах.

Следует соблюдать осторожность при наличии у пациентов AV – блокады ІІ и ІІІ степени, поскольку местные анестетики могут снизить проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени и тяжелым нарушением функции почек и пациенты, общее состояние которых плохо, также нуждаются в особом внимании.

Эпидуральная анестезия может привести к снижению АД и брадикардии. Этот риск можно снизить путем внутривенного введения кристаллоидного или коллоидного раствора. Снижение АД следует корректировать немедленно, например, путем внутривенного введения эфедрина 5-10 мг, которое при необходимости повторяют. Детям эфедрин вводят в дозе, соответствующей возрасту и массе тела.

Эпидуральная анестезия может вызвать паралич межреберных мышц и ухудшение дыхания у пациентов с плевральным выпотом. У больных с септицемией увеличивается риск развития интраспинальных абсцессов, особенно в послеоперационном периоде.

Нежелательные эффекты, вызванные самим препаратом, могут быть трудно отличимы от физиологических эффектов блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия), явлений, вызванных непосредственно иглой пункцией (в том числе повреждения нервов).

Неврологические повреждения редки, но хорошо известны последствия регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии.

Симптомы: системные токсические реакции, главным образом, проявляются в центральной нервной системе и сердечно-сосудистой системе. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови при случайном внутрисосудистом введении, передозировке или особенно быстрой абсорбцией с сильной циркуляцией крови.

Симптомы со стороны ЦНС похожи для всех местных анестетиков группы амидов, а симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы в большей степени зависят от свойств введенного лекарственного средства.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15–60 мин после инъекции) из-за более медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как легкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, обострение слуха, шум в ушах и ухудшение зрения. Более серьезные нарушения проявляются в виде артикуляции судорожных движений или тремора, появляющихся перед генерализованными судорогами. Эти признаки не следует смешивать с невротическим поведением. В дальнейшем может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, который может длиться от минуты до нескольких минут. После судорог быстро наступает гипоксия и гиперкапния из-за усиленной работы мышц и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях возможно апноэ. Ацидоз усиливают токсические эффекты местных анестетиков. Уменьшение степени токсичности реакции зависит от скорости выделения лекарственного средства из ЦНС, а также от его метаболизма. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены очень большие количества лекарственного средства.

Сердечно-сосудистые эффекты обычно представляют более серьезную угрозу. Этим эффектам обычно предшествуют признаки токсичности со стороны ЦНС, которые, однако, могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, что достигается такими препаратами, как бензодиазепины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться снижение АД, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистые токсические эффекты часто связаны с угнетением системы проводимости сердца и миокарда, что приводит к уменьшению сердечного выброса, гипотензии, AV-блокад, брадикардии и иногда – вентрикулярным аритмиям, включая вентрикулярную тахикардию, вентрикулярную фибрилляцию и останов. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжелой токсичности со стороны ЦНС, например, в форме конвульсий, однако в редких случаях остановка сердца наступала без предварительных эффектов со стороны ЦНС. После очень быстрой внутривенной инъекции в коронарных сосудах может достигаться столь высокая концентрация бупивакаина в крови, что влияние на систему кровообращения наступает самостоятельно или к возникновению эффектов со стороны ЦНС. Учитывая этот механизм, угнетение миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.

Лечение.

В случае тотальной спинальной блокады следует обеспечить достаточную вентиляцию легких (проходимость дыхательных путей пациента, обеспечение кислородом (оксигенацию), интубацию и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), если это необходимо). В случае артериальной гипотензии/брадикардии следует ввести вазопрессорное средство с инотропным эффектом.

При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Лечение следует направить на поддержание надлежащей вентиляции легких, оксигенации и кровообращения. При необходимости следует проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги спонтанно не прекращаются в течение 15–20 секунд, вводят внутривенно 1–3 мг/кг тиопентала натрия, чтобы облегчить вентиляцию легких, или вводят внутривенно 0,1 мг/кг диазепама (это средство действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксантов (например, суксаметония 1 мг/кг) создает благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта трахеальной интубации и ИВЛ. В случае брадикардии вводят атропин.

При угнетении кровообращения проводят внутривенные вливания, вводят добутамин и, если необходимо, норадреналин (сначала 5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличивая 0,05 мг/кг/мин каждые 10 мин) с мониторингом гемодинамики в более сложных случаях. Также возможно пробное введение эфедрина.

При остановке кровообращения следует немедленно начать пневмокардиальные реанимационные мероприятия.

Важно поддерживать надлежащую оксигенацию дыхания и кровообращение одновременно с коррекцией ацидоза.

При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Бупивакаин-ЗН раствор для инъекций 0,5%, по 5 мл в ампулах, используют в стационаре, как средство для местной анестезии у взрослых.